李秋国

胃痛不一定是胃癌，但胃癌常伴有胃痛。胃痛主要是指上腹部剑突下或右上腹区域疼痛。引起胃痛的病因较多，如急性胃炎、胃溃疡、胃穿孔、胃癌等疾病。具体如下： 1、急性胃炎：是指各种外在和内在因素引起急性、广泛性或局限性胃黏膜炎症，进食被细菌、毒素污染的食物后发生急性单纯性胃炎较常见。一般起病较急，进食污染食物后数小时或24小时发病，表现为中上腹不适、疼痛，严重者可出现腹部剧烈绞痛、厌食、恶心、呕吐，因常伴有肠炎而腹泻，大便呈水样，严重者可存在发热、呕血或便血、脱水、休克、酸中毒等症状； 2、胃溃疡：是指发生在胃角、胃窦、贲门、裂孔疝等部位的溃疡，属于消化性溃疡的一种。疼痛主要部位为左上腹和胸骨后、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡疼痛多在餐后1小时出现，经1-2个小时后疼痛逐渐缓解，直至下一次进食后再复现上述节律。部分患者可无症状或以出血、穿孔等并发症作为首发症状； 3、胃穿孔：是溃疡病患者最严重并发症之一，主要表现为突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始位于上腹部或穿孔部位，常呈刀割和烧灼样痛，一般为持续性，但可阵发性加重，疼痛很快扩散至全腹部，可扩散至肩部，呈刺激和酸胀痛感，常伴有恶心、呕吐、大汗、发热、畏寒，严重者可出现休克症状。体征主要为腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，表现为板状腹、肝浊音区缩小或消失； 4、胃癌：是发生在胃部的癌症，早期患者无明显症状，可以出现饱胀不适、消化不良，甚至上腹部胀痛等，症状无特异性。中期胃癌患者最常见的症状是上腹痛，疼痛常无明显规律，晚期疼痛加剧，并出现呕血、黑便。如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现腰背部持续性、放射性疼痛。如果出现胃痛后，患者可根据疼痛特点到医院进行专业咨询，及时给予相应处理。

胃癌色变分三种，淡黄色、暗红色、黑色，一般随着胃癌的程度来分，胃癌分为早期、中期、晚期。胃癌瘤体一般为黄白色，在早期胃癌，瘤体位于黏膜下，颜色呈淡黄色，如果及时去医院进行检查，手术治疗，效果比较好。 但如果到胃癌中期，瘤体侵犯肌层，胃癌的颜色就会变成暗红色，这种情况说明病情已经比较严重，但是通过相应的治疗可以起到较好的疗效。 但如果到了晚期，瘤体破溃、坏死、氧化、结痂，就会呈现出黑色，这时候如果没有及时治疗，会对患者的生命造成威胁。

目前肝细胞癌病理分级主要根据埃德蒙森分级法，中国常见恶性肿瘤诊治规范中基本采用此分级法。该分级标准主要依据癌细胞胞浆嗜酸性、着色程度、胞核大小、核浆比例、核着色深度、细胞功能及组织结构等进行分级。具体标准如下： 1、Ⅰ级：癌细胞形态正常，包浆明显嗜酸性，易见胆汁颗粒，核圆而规则，核仁明显，核分裂象少，核浆比例接近正常，细胞排列成索状，索间血窦明显，衬以单层内皮细胞； 2、Ⅱ级：癌细胞略呈异型，胞浆嗜酸性和颗粒性强，胞核较大，核着色深浅不一，核仁明显，核浆比例接近正常或略增大，细胞多见腺泡状排列，胞浆中存在较多胆汁小滴； 3、Ⅲ级：癌细胞异型明显，包浆呈嗜碱性，胆汁小滴少见，核大不规则，核染色质粗，着色不一致，核仁明显，核分裂象增多，细胞排列较不规则，偶见索状排列； 4、Ⅳ级：癌细胞形态变异较大，可呈梭形或多形性巨细胞或小细胞，细胞排列松散，无一定结构，偶见血窦，核大、核仁不规则，核浆比例明显增大，偶见胆汁或无胆汁颗粒。Ⅰ级为高度分化，治疗效果最好，Ⅱ级、Ⅲ级为中度分化，Ⅳ级为低分化，预后较差。

肝癌消融治疗包括射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融等方式，主要在B超、CT媒介引导下，将消融针适当穿刺至肝脏肿瘤，进行热消融和冷消融，从而达到让肿瘤坏死的目的。肝癌消融适应症包括以下几点： 1、肝动脉药物灌注加栓塞术治疗，与消融治疗、序贯治疗有机配合，特别是结节型、团块型肝癌，可提高肿瘤坏死率，防止TACE重复次数过多造成的肝损伤； 2、手术治疗后局部复发者； 3、肿瘤直径在3-4cm以下，疗效最佳，肿瘤体积超过5cm者，需要运用多次叠加技术，从而达到肿瘤完全坏死； 4、肝内肿瘤数目最好控制在4个以下； 5、肝功能较差，不适宜外科开腹手术或拒绝外科手术的患者。

原发性肝癌最常见的转移途径主要有以下几种： 1、最早在肝内转移，经门静脉、胆道形成肝内转移。肿瘤释放一系列生长因子，包括血管生长因子，形成新血管，肿瘤细胞可沿新血管进入门脉系统血液，或肿瘤生长侵犯至胆管内，细胞脱落造成血管内转移或胆管转移，在肝内形成局灶，造成肝内转移。较大瘤体堵塞门静脉主干时，可造成门静脉高压症，堵塞胆管时可造成黄疸，因此，肝癌合并黄疸患者常伴有胆管癌栓，门脉或胆管癌栓患者术后效果较差，复发率较高； 2、肝外转移主要是通过血行转移、淋巴转移和种植转移，血行转移最常见的转移部位为肺，肿瘤细胞可沿肝静脉系统回流至下腔静脉系统，容易在肺内形成转移灶，其次为骨和大脑。淋巴转移是指肿瘤细胞可沿淋巴系统转移至门静脉淋巴结，常见转移部位为肝门区淋巴结，其次为胰周、腹主动脉旁淋巴结。种植转移较少见，主要是从肝表面脱落癌细胞可直接蔓延至周围脏器，或肝肿瘤破裂，癌细胞随血液脱落至腹腔，种植在腹腔横膈、盆腔等处，形成腹腔内播散转移。

肝癌介入治疗后肿瘤能够萎缩。肝癌介入治疗包括肝动脉化疗栓塞、肝癌消融术和放射性粒子植入术。具体如下： 1、肝动脉药物灌注加栓塞术：是通过导管，以等于或者小于静脉给药的剂量，在动脉内灌注化疗药物，使肝癌供血动脉栓塞，从而造成肝细胞化学性加缺血性坏死，肝细胞发生肿胀、脂肪变性、细胞坏死、溶解吸收，部分肝细胞发生凋亡，瘤体出现萎缩、纤维化、钙化，从而使瘤体总体缩小，肿瘤萎缩； 2、肝癌消融：常见的有热消融和冷消融，将一根特制传导针经皮穿刺到肿瘤中心区域，产生极高温或极低温，让肿瘤出现蛋白质变性、玻璃样变、凝固性坏死，导致肿瘤纤维化、钙化、包裹，肿瘤缩小、萎缩； 3、放射性粒子植入：常用碘-125放射性粒子，把放射性粒子植入肿瘤内，放射线导致肿瘤DNA断裂，细胞复制破坏，细胞内脏器破坏，导致肿瘤细胞出现凋亡，瘤体吸收、纤维化、钙化，瘤体萎缩。

肝癌常见介入治疗包括肝癌动脉药物灌注加栓塞术、肝癌消融术，肝癌堵塞或压迫胆管形成黄疸时行PTCD术，根据不同手术，可以采取相应麻醉，具体如下： 1、肝癌动脉药物灌注加栓塞术：患者无特殊情况，首选局麻。术中需要患者憋气，配合行肝动脉减影成像，呼吸会使肝上下波动造成重影，此时患者需要憋气5-15秒，可以得到较好的图像，从而分析肿瘤大小、分布、血供等情况，栓塞后效果评估也需要患者配合憋气，减影成图。局麻对患者创伤小，特别是有基础疾病的患者； 2、肝癌消融治疗：一般建议选静脉全麻，消融过程中出现热反应或冷反应造成局部钝痛，特别是肝周肿瘤，反应较明显，此时适当静脉全麻可以减轻患者的不适感，降低患者应激反应，避免患者因为疼痛移动，造成治疗中断，使患者配合整个治疗，达到良好的治疗效果。消融时间一般为10-30分钟，静脉全麻后患者配合良好； 3、经皮胆管穿刺造影加置管引流术：一般使用局麻，置管时会引起强烈的胆管痉挛性疼痛。如果患者对于疼痛反应较剧烈，尤其是有心脑血管疾病患者，建议静脉全麻或气管插管全麻。 介入手术由于创伤小、时间短，首选局麻，特殊情况为了患者安全可以选择全麻，具体需要根据患者情况综合决定。

粒子即放射性粒子，是指能释放光子的微型放射源，常用碘-125、钯-103、金-198。 临床常用碘-125放射性粒子，作用原理为持续性释放低剂量γ射线，使肿瘤细胞的DNA分子链单链断裂、双链断裂，通过产生自由基，引起肿瘤损伤、坏死和凋亡。 放射性粒子植入最早运用于前列腺癌的治疗，近几年已广泛运用于各种恶性肿瘤的治疗，优势主要表现为以下几点： 1、剂量较低，治疗比增加，可以通过较少的放射剂量杀死更多肿瘤细胞； 2、放射源距肿瘤近，局部治疗剂量高； 3、持续照射对DNA双链断裂破坏更完全，生物效应更高； 4、高度适形，降低晚反应组织损伤发生率，即减轻周围正常组织损伤； 5、与手术配合进行互补，可提高肿瘤治愈的彻底性； 6、减轻手术创伤，缩短手术时间，减少术后并发症，可以与外科手术共同互补治疗，使治疗效果更彻底。对于部分手术不能彻底切除干净或手术风险较大、并发症严重的患者，可适当结合粒子植入治疗，从而获得更好的治疗效果； 7、组织损伤小，可保留机体功能及状态，保持正常生理功能。例如喉癌、舌癌患者传统外科手术治疗后面部会发生变形，对正常生活及社交、心理造成严重创伤，粒子治疗可避免此类改变，极大提高患者的生活质量； 8、与化疗进行互补，粒子植入属于局部治疗，肿瘤属于全身性疾病，需配合全身治疗。由于粒子植入术后全身副反应较少，生活质量较高，患者同时进行全身治疗，配合率较高，因此更能取得良好治疗效果。粒子植入主要缺点为靶区植入不均匀，存在一定穿刺风险、辐射风险，费用较高。综上所述，由于粒子植入具有很多优点，在恶性肿瘤局部治疗中，越来越多患者选择粒子植入治疗。

癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，无论病灶大小或有无转移，统称为进展期胃癌。进展期胃癌进一步发展，会侵犯周围器官、组织，出现远处转移，称为晚期胃癌。主要治疗目的为尽可能减轻瘤体负荷，改善症状，延缓病情发展，延长患者寿命，提高患者生活质量。治疗方法主要包括以下几种： 1、手术治疗：减瘤手术原则为整块切除，原发癌灶和转移灶均可切除，手术切除后再辅助化疗等综合治疗，效果较为明确。原发灶无法切除时，为减轻梗阻、穿孔、出血等并发症，可采取姑息性手术，如胃空肠吻合术、空肠造瘘、胃穿孔修补等手术； 2、化疗：晚期胃癌患者采用适量化疗可以延缓肿瘤发展速度，改善症状，有一定近期效果。胃癌化疗给药途径包括口服给药、静脉给药、腹腔内给药，动脉插管区域灌注给药。常用口服化疗药物包括替加氟等，静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等。近年来，紫杉醇类药物也可以达到较好效果。动脉插管区域灌注给药属于心血管介入范畴，效果较外周静脉好； 3、靶向治疗：靶向治疗可针对性损伤癌细胞，减轻正常组织的损害。目前胃癌靶向治疗药物种类以及作用均有限，靶向治疗药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等； 4、其它治疗：胃癌免疫治疗包括非特异性生物反应调节剂，如卡介苗、香菇多糖等，细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。过继性免疫治疗，如淋巴细胞激活后杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴瘤细胞等的临床应用。抗血管生成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌治疗中发挥作用； 5、支持治疗：包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗。

早期胃癌是指胃癌仅局限于黏膜下和黏膜层，根据病灶形态可分为三型，Ⅰ型为隆起型，病灶突向胃腔；Ⅱ型为浅表型，较为平坦，无明显隆起和凹陷；Ⅲ型为凹陷型，表现为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，ⅡA型为浅表隆起型，ⅡB型为浅表平坦型，ⅡC型为浅表凹陷型。早期胃癌高分化腺瘤占70%，低分化腺癌占30%，未见淋巴转移者5年生存率可以达到100%。 癌灶侵犯至黏膜下层伴淋巴结转移者，平均5年生存率达到82%-95%。随着内镜技术的发展，早期胃癌无淋巴结转移者可行内镜下黏膜下肿瘤切除，从而达到与外科手术相同的治疗效果。存在淋巴结转移的患者，行外科手术较为彻底，切除病灶的同时对淋巴结进行清扫，从而达到更好的效果。