李照

雷诺五联征是临床形容急性化脓性梗阻性胆管炎的五个联合征体征，主要是发热、腹痛、黄疸以及严重休克、神智改变这五种表现，多半形容急性梗阻性化脓性胆管炎的急症表现。因为一旦出现雷诺氏五联征时，代表患者病情特别危重，需要紧急解除胆道梗阻。如果不解除患者会出现休克和神志改变时，死亡率增高。 既往文献报道出现雷诺氏五联征，急性胆管炎死亡率可以达到30%-40%。所以对于严重并发症患者应该积极识别，早期找到引起胆道梗阻的原因，常见病因可能是因为急性胆囊炎、胆管结石或胆道恶性肿瘤导致的胆道急性梗阻，继发感染引起急性化脓性梗阻性胆管炎表现。一旦出现雷诺氏五联征，首先可以通过穿刺引流或内镜下鼻胆管引流解除胆道梗阻，把胆道脓液有效吸出，缓解感染性休克和神志改变。随后可以针对原发病，经过手术治疗，彻底去除造成梗阻的原因，例如结石、肿瘤，彻底治疗疾病。

胆囊结石现在常规已经通过腹腔镜微创手术进行治疗，属于较为安全的手术治疗方式。一般是在腹部打三个洞，一个洞通过充气把腹腔充满放进摄像头进行观察，另两个洞相当于医生左右手伸入器械进行操作。一般胆囊切除手术大概20-30分钟之内可以完成，所以手术创伤较小，术后患者大概6小时以后可以下地活动，正常可以进食流质饮食，所以恢复较快，整个住院时间大概2-3天，甚至当天可以出院。 手术属于简单手术，但每个人个体差异性不同，不是所有手术都简单，部分胆囊炎症反复发作，腹腔粘连甚至继发胰腺炎或继发胆管炎取石以后患者会造成解剖结构异常，反而手术时间可能会要高于正常的常规手术，甚至高于切开手术都有可能，所以并不能以手术难易度断然手术时间的长短。一般胆囊手术较为安全，手术成功率较高，手术并发症较小，大可不必过度担心。只要评估好手术适应症和禁忌症，认真选择好手术方式，可以安全度过手术难关。

患者月经与手术之间没有直接相关性，但是从外科手术角度一般会避免在患者生理期进行手术，因为患者生理期中间可能存在患者失血会造成一种对手术状态的影响，同时患者会有出凝血障碍影响，造成术中凝血功能异常，导致术后潜在手术并发症发生率增高。大部分患者在月经期间可能会有妇科相关痛经及其它合并症，对患者心理造成很大影响。所以一般避免在月经期给患者实施腹腔镜胆囊切除手术，除非胆囊切除手术属于急诊手术。 因为胆囊不做可能要穿孔或诱发急性化脓性胆囊炎，或诱发急性化脓性胆管炎、继发胰腺炎，需要进行急诊手术时月经就不是手术禁忌症，还是应该积极给患者进行手术。择期手术一般会建议患者在月经期之后再来择期安全顺利实施手术，不一定非得要在月经期手术，增加术后发生并发症和术后心理影响生活质量的情况发生，所以不建议在月经期期间进行腹腔镜胆囊切除手术。

壶腹周围癌的手术方式，在外科一般称为胰十二指肠切除手术，以外科手术医生的名字来命名，叫Kocher手术。切除的范围包括大部分胃、胆囊、胆管、胰头和十二指肠，所以切除范围累及器官较多。这种手术是耗时较长，一般需要6-7个小时左右，而且切完后需要消化道重建。比如胃切除了以后，需要做胃肠吻合；胰腺部分切除手术以后，需要做胰肠吻合；胆管切除手术以后，需要做胆肠吻合。所以这个手术工序特别复杂，术后出现并发症几率也非常多。术后常见并发症有各个吻合口瘘、消化道功能瘫痪、出血、伤口感染等。所以说胰十二指肠手术是外科除了肝移植以外，最大的外科手术。

梗阻性黄疸需要依据梗阻原因决定是否手术。原则上梗阻性黄疸属于外科性黄疸，只要梗阻原因找到以后，一般都需要手术治疗解除梗阻。手术可以通过外科根治性手术方式或通过介入科的介入穿刺引流。梗阻性黄疸常见病因是胆管结石引起结石性的梗阻，属于良性病变。可能是胆管癌引起的恶性胆道梗阻，甚至胰腺癌、壶腹部癌或其它恶性肿瘤压迫胆管导致的梗阻性黄疸。 出现肿瘤引起的胆梗阻性黄疸时，需要认真评估肿瘤分期、分级、累及范围以及是否手术的可根治性和可切除性积极判断。首先解除胆道梗阻，判断梗阻原因。如果梗阻可切除，应该在肝功能恢复以后积极为患者实施手术切除。如果肿瘤已经属于晚期或伴有其它部位转移，解除梗阻以后可以考虑放置支架或通过化疗、放疗等姑息性治疗方式针对肿瘤进行处理，不用受助于更激进的手术根治性切除。所以梗阻性黄疸首先应该明确梗阻部位和梗阻性质、病因，针对病因采取针对性治疗，选择手术或保守治疗。

肝血管瘤术后是否复发主要依据手术彻不彻底。因为肝血管瘤本身是良性肿瘤，不像肝恶性肿瘤那样涉及肿瘤复发，如果手术完整把肝血管瘤切除掉，不会复发。只要完整根治肝血管瘤，一般不会再复发，所以这些患者随访期限比肝脏恶性肿瘤可能更长，一般要求每年复查一次B超或CT即可。因为一旦根治性手术切除以后，肝血管瘤很难复发。 这也从另一方面决定对于肝血管瘤的手术指征把握不是那么积极，因为肝血管瘤可能一直长也不会很大，对人体无较大影响。这种情况的肝血管瘤建议就可以定期观察，不希望患者处于手术。因为毕竟切肝手术属大型手术，有时血管瘤本身没有带来较大危害，但手术切除以后会造成肝切除相关，例如腹腔积液感染、相关胆瘘并发症，反而增加患者痛苦。所以只要严格把握手术指征，术后不用担心复发。

胆囊结石预后如何需要依据是否进行手术治疗决定。如果不做手术，胆囊结石常见并发症，例如继发急性胆囊炎、胆管炎甚至引起胰腺炎，如果继发急性胰腺炎，预后一般较差，因为急性胰腺炎累及炎症范围较大，造成病死率和死亡率较高。胆囊结石手术以后预后较好，总体胆囊切除手术都是腹腔镜下完成，属于微创手术，术后恢复快，并发症少，所以整体预后良好。 胆囊结石保守治疗可采取定期随访复查，大部分预后较好，但部分患者因为结石逐步进展，可能再一次回到手术台接受手术治疗。手术治疗以后整体预后良好，属于中等小手术水平，不必过度担心。只要把握好胆囊结石手术适应症和禁忌症，积极完善术前检查，安全实施手术操作，可达到良好预后。无手术指征胆囊结石可以定期观察随访，但观察随访要有潜在的胆囊结石急性炎症发作风险。所以应该从两方面认真判断究竟何种患者应该进行手术，何种患者不应该进行手术，从而达到良好预后。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

根据脾破裂严重程度决定是否手术治疗，不是所有脾破裂都必须手术治疗。对于轻症部分撕裂，如果出血较少，局部范围不再进一步扩大，可以选择保守治疗。尤其对于年轻患者，因为年轻患者脾脏具有重要免疫功能，保护脾脏就保护住免疫功能。所以，应该对保脾更加积极。但是对于脾脏损伤极度严重造成脾门撕裂，脾动脉、脾静脉完整离断时，保守治疗无效，应该积极手术治疗。 因为这时如果不积极手术治疗会造成脾脏、脾动脉大量失血，因为脾脏血流量较大，所以会造成急剧血压下降，甚至急性失血性休克发生。有时患者还没输血、输液，没到手术室已经失去生命。所以，对于这种诊断应该第一时间做出判断，同时积极为手术进行准备，不能存在侥幸心理。所有都要保脾，不能存在冒进心理导致所有情况都要切脾。应该精准评估术前状态以及脾脏损伤程度和累及范围，为患者制定最佳手术治疗方案。

胆囊结石可能会影响女性患者怀孕。因为胆囊结石属于潜伏炸弹，因为在怀孕期间一旦发作，可能会造成孕妇急性急性胆囊炎、胆管炎发作，可能对孕妇的安全和胎儿安全引起影响。备孕早期可能会因为胆囊急性发作引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎，严重者可以引起休克，对怀孕成功率造成一定影响。但并不直接相关。最担心主要是在怀孕期间引起的胆囊炎急性发作，因为这时进行手术处理较为困难。如果进行手术处理，麻醉、手术操作都会影响孕妇和胎儿的全身状况。 如果不操作放任发展，有可能会进一步影响胎儿和孕妇发展。所以应该进行精准评估，对炎症状态，孕妇和胎儿状态进行全身评估以后决定是否进行治疗。所以对于胆囊结石不容小觑，应该定期进行随访复查。建议在怀孕准备前，胆囊结石已经较大或有可能急性发作或已经反复发生以后刚好，建议先处理完胆囊结石以后再去积极备孕，这样安全性更高，没有后顾之忧。如果带着胆囊结石备孕，一旦备孕过程中胆囊结石发作，处理较为困难。