李春游

多指畸形不仅仅要切除多余的手指，重要的是要重塑骨关节发育的生物学力线，重建手指的对掌、伸屈功能，需要专业的手术设计和术后康复。所有的患者术前均需要进行详细的专科检查和影像学评估，根据患儿的年龄、多指分型及畸形的程度，制定个性化的手术方案，包括单纯多指切除、各种皮瓣成形术、肌腱的移位移植、韧带重建、关节囊修复以及截骨矫形等矫正手术。手术根据多指畸形的不同而异，简单的皮赘型多指，可在生后1个月手术切除，但是如果考虑到麻醉的安全性，我们建议推迟至少到出生后6个月；对于复杂的包含有关节骨骼连接的多指，可在6个月-3岁手术切除。手术之前需评估多指畸形的分型，还要评价每一部分的发育程度、关节的稳定性和活动度、骨骼主线的偏离程度以及手指畸形的严重程度。简单的拇指多指畸形，经过一次手术就可以充分矫正畸形；但是对于比较复杂的拇指多指畸形，手术后远期有可能出现拇指桡侧的骨质增生、骨赘形成、拇指偏斜畸形、切口瘢痕增生或者挛缩等情况，有时候对这些继发畸形，还需要经过二次手术进行矫正。

先天性远端尺桡关节半脱位是桡骨远端尺侧及掌侧骨骺发育障碍，使桡骨远端向掌侧、尺侧偏斜，而引起的先天性远端尺桡关节半脱位畸形。这种畸形患者中绝大多数一直到青春期才开始出现明显的临床表现，随着年龄的增大，畸形逐渐加重，局部疼痛越来越明显。典型的畸形是尺骨远端突起于腕背侧及尺侧，与桡骨茎突处于同一平面或者更长一些，腕关节向掌侧、桡侧偏斜，腕关节活动受限，特别是背伸及尺偏时受限明显。前臂的旋转功能可有不同程度的受限，以旋后功能受限较为严重。畸形严重的时候腕部出现疼痛、无力及腕关节不稳。其治疗方法如下： 1、对于畸形较轻，疼痛及功能影响不重的先天性远端尺桡关节半脱位的患者，首先应采取保守治疗。生长期儿童这些患者应加强功能锻炼或用支具进行保护，以免畸形进一步发展； 2、当畸形严重的时候，腕部出现疼痛、无力及腕关节不稳、活动受限时，这时候应该考虑进行手术治疗，要根据患者的年龄、畸形严重程度、临床症状等综合考虑。手术方法包括尺骨短缩术、尺骨远端切除术、尺骨远端切除桡骨远端楔形截骨术、桡腕关节融合术等等。术后还需要石膏外固定4-6周，然后去除石膏，开始功能锻炼。

断指再植是在骨科、显微外科技术支持下，对失去血液供应的完全离断或不完全离断的指体进行清创、骨折固定、血管吻合、神经及肌腱修复等一系列外科技术操作，将其重新缝回原位，重建指体的血液循环。断指再植经过半个多世纪的发展，也是一门比较成熟的技术，其中血管的吻合技术是断指再植的关键因素。但有的时候即使手术时候指动脉、静脉均已吻合，但由于环境及患者自身等方面的因素，也有可能出现血管阻塞，导致再植的指体缺血坏死。导致指体再植失败的原因是多方面的，患者有高血压、糖尿病等基础疾病、年龄大、复合四肢及胸腹颅脑其它损伤、离断指体损伤及污染严重、缺血时间长、保存不当、血栓形成及血管危象等等，都会影响断指再植的成活率。

一般来说，比较严重的损伤才会导致环指指间关节的缺损，部分病人往往合并局部皮肤、肌腱、韧带、关节囊等软组织的缺血。环指指间关节包括远侧指间关节和近侧指间关节，我们会根据不同的损伤情况采取相对应的手术方式。手术包括皮瓣肌腱修复术、关节成形术、关节移植术，还有骨移植术、人工关节置换术、关节融合术等手术方式。需要说明的是任何手术必然会引起新的创伤，所有手术医生都会在尽量减少创伤的情况下进行手术操作。微创是病人所希望的，微创更是外科医生永恒的追求。

动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘。动静脉瘘有先天性和后天继发性两类，先天性动静脉瘘是由于胚胎的中胚层在发育演变的过程中，动静脉之间的残留异常通道而引起的，特点就是动静脉瘘的瘘口小而广泛，病变累及的组织多，常与皮肤，肌肉、骨骼等血管瘤同时存在；继发性动静脉瘘主要由外伤所引起，有各种创伤、刀刺伤、骨折端的刺伤等等所引起。受伤的部位动静脉间破损以后，局部首先形成血肿，然后在动脉压力的冲击下，血流通过血肿腔和静脉破口而引起动静脉之间短路，血肿机化以后，形成动静脉瘘的异常通道。常见的症状是局部肿胀、血肿、肢体麻木、疼痛、乏力、波动性肿块，局部有血管杂音；心力衰竭的患者有胸闷、心悸、气急等。对不影响肢体的先天性动静脉瘘，一般不做特殊处理；而造成肢体的缺血、缺氧严重、明显静脉曲张者，应进行积极手术治疗。

最常见的多指矫形术后畸形包括： 1、多指残留，最轻的仅表现为皮肤软组织的局部臃肿，更多的是多指的骨关节没有切除完全。这种情况很多时候是因为在婴幼儿时期手术，多指有部分骨骼还是软骨，在X线片上无法显影，以及术中关节面与骺板难以分辨，这可能导致软骨切除不彻底。随着孩子生长发育，软骨逐渐骨化，增大，形成了凸起； 2、掌指关节尺偏脱位：外观上拇指根部局部凸起，压迫拇指往食指方向靠拢，使得虎口变小，拇指不能充分外展； 3、指间关节桡偏脱位：表现为拇指指间关节桡侧成角，呈蟹钳样多指畸形，这种畸形是术后最常见的畸形； 4、指甲畸形：做了多指融合术都很容易出现指甲不平整，甚至一半指甲缺失； 5、指间关节僵硬：通常是指间关节的侧偏畸形矫正术后的并发症，手术后指间关节主动、被动，活动都受限； 6、肌腱粘连：是指间关节的侧偏畸形矫正术后常见的并发症。凡是手术中剥离过肌腱的操作或者是长时间固定，都有可能导致肌腱粘连； 7、切口瘢痕：手部一般不是瘢痕疙瘩的好发部位，但极个别患者也可能出现增生性瘢痕，影响外观。我们需要说明的是即使经验丰富的医生，也不能完全杜绝再次发生畸形的可能。软组织多指、单纯性多指，通常术后手指灵活度基本正常，但复杂多指，尤其是蟹钳样多指，在对指间关节侧偏畸形进行矫正后，都可能对指间关节的灵活度产生影响。 其治疗方法如下： 1、对于轻度的畸形复发，应用支具或者小夹板固定，可以达到矫正的作用。多指术后畸形二次矫正的难度通常比较大，可能比第一次手术矫正更加困难。二次手术最好距离第一次手术术后1年，因为第一次手术中产生的皮下组织的瘢痕完全软化，需要足够长的时间，否则皮下组织的瘢痕没有完全软化，手术中解剖结构层次不清，增加手术的难度。二次手术矫正可根据具体的情况进行骨延长、截骨矫形、关节囊成形、肌腱转位修复、关节融合等方式，所有手术术后争取密切随访1年，少数需要随访至骨骼发育成熟的年龄。有的类型的多指畸形，由于骨关节畸形较为严重，二次矫正术后仍存在畸形复发的可能，这就需要术后应用支具和小夹板进行固定； 2、对于特别严重的蟹钳样多指术后畸形的成人患者，有的医生甚至主张将指间关节融合，使其不能活动，以达到完全矫正侧偏畸形的目的。但指间关节的不活动对整个拇指的功能影响不大，术后患者仍然可以进行正常的写字、拿筷子、开车等日常生活。 建议多指畸形的患者应该到正规医院接受手术治疗，这样可以最大程度地减少术后畸形复发的几率。

手腕部腱鞘炎多见于慢性关节肌肉劳损，导致包裹肌腱的腱鞘发生无菌性炎症，引起腕部及手指关节活动障碍、疼痛。手腕部的腱鞘炎最多发生于桡骨茎突部位，桡骨茎突部位的腱鞘炎又称之为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，我们俗称为妈妈手。为什么叫妈妈手呢？因为发病的病人大部分就是哺乳期的妇女，还有就是经常带孩子的爷爷、奶奶、姥姥、姥爷。治疗的方法很多，一般需要制动，减少腕部的活动，以免反复发作，迁延不愈，甚至病情进一步加重。要根据具体的情况，选择在疼痛部位进行局部封闭注射，局部理疗，中药活血化瘀、舒筋通络，消炎镇痛药物的应用等等，严重的病人可能需要手术治疗。建议患病以后尽早到正规医院进行检查，根据具体情况我们来选择合适的治疗方法。

先天性远端尺桡关节半脱位，也称之为先天性马德隆畸形，是桡骨远端的尺侧及掌侧骨骺发育障碍，使桡骨远端向掌侧、尺侧偏斜而引起的先天性远端尺桡关节半脱位畸形。先天性远端尺桡关节半脱位多见于女性，部分病人有家族遗传病史。这种畸形的患者大多数一直到青春期才开始出现明显的临床症状，随着年龄的增大，畸形会逐渐加重，疼痛越来越明显，腕关节的近侧列腕骨由正常的拱形变成尖顶形。由于尺骨下端它的生长相对桡骨远端要快，尺骨远端常常向尺侧、背侧及远端突起，在腕尺背侧有明显的骨突起。腕关节活动受限，特别是背伸及尺偏活动受限明显，而屈腕活动有些情况下还会增加。畸形严重的时候腕部会逐渐出现疼痛、无力及腕关节不稳等等症状。

手指先天性畸形虽然是一小部分病人才会面对的问题，但是这个病症带给患者及家属的心理负担还是比较大的。目前来说，手指先天畸形的病因尚未完全清楚，有遗传方面的因素，也有外部其它方面的因素。有统计显示，先天畸形的家族所生小孩发生畸形的几率明显要比正常的家族要高。如果是家族遗传性疾病所致的手指畸形，就有可能遗传给下一代，比如我们在临床上就碰到有一个家族有六代，代代都有六指多指畸形；如果不是由于遗传引起的，而是因为母亲在怀孕期间服用致畸药物或其他外界的物理化学因素，还有患风疹等疾病所导致的孩子的手指先天性畸形，如果是这种可能，一般不会遗传给下一代。

手不仅是劳动器官，也是美容器官，不幸的是有的人因为先天残缺或者后天意外造成手指缺损，从而影响了生活。但是随着科技的发展，人类的进步，现在已经可以通过手指再造术来重塑完整的手指，让患者摆脱不幸的生活，重燃生命的希望。手术的成功与否，除了医生精湛的手术技能及现代化的医疗设备外，做好充分的术前准备也是至关重要的一个环节。 1、手指缺损再造术术前，首先需要对病人进行全面的检查，了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，进行其他的血液检查及配血等，所供区与双手X线片的检查，供受区血管的检查，再根据上述检查制定出手指再造的手术方案，并对术中可能出现的情况作出预估，以采取相对应的措施； 2、手术显微镜、显微手术器械与缝合材料的全面检查与准备，麻醉医师对病人的评估及麻醉方法的选择，在充分沟通的基础上，医患签订手术及麻醉知情同意书等等； 3、还需要建立良好的医患关系，医护和病人之间相互尊重，互相信任，关系融洽，有利于医疗计划的实施； 4、调整支持系统，病人住院后常常会有一些后顾之忧，担心经济负担，担心工作问题，担心别人怎么看待自己再造的手指。因此医护人员会尽量取得家属、朋友、同事、领导的鼓励和支持，使病人安心接受手术； 5、创造良好的就医环境，良好的环境对于正常人重要，对病人更加重要。幽静、清洁的环境有利于病人心情平静，看电视、听音乐、室外散步等活动能够分散病人的注意力，减轻病人的心理负担； 6、运用认知疗法，就是通过医护与病人之间相互交谈，通过交流使病人了解有关的手术常识，对病人的各种负担予以解答，令其重新认识，让其放下思想上的各种负担。