曾凯斌

经皮椎弓根螺钉内固定主要具有以下优势： 1、创伤较小：经皮椎弓根螺钉通常运用4钉2棒，只需要在4个1cm左右的切口置入4枚螺钉，同时将连接棒和螺帽置入，其创伤较小，且无需剥离椎旁肌和韧带等软组织，术后恢复较之传统手术迅速； 2、因其切口较小，暴露范围较少，故相应出血也较少，出血量较以往手术大幅度降低； 3、恢复较快：平均下床时间较以往开放手术缩短3-5天，因其对组织剥离和损伤比开放手术减少，故术后遗留慢性腰背痛的几率较小。 4、置钉准确率较高：置钉过程通常使用C臂引导。

腰椎椎间孔镜术后并发症主要有以下方面： 1、椎管内血肿形成：椎间孔镜术后因为与开放手术有所差异，无法仔细检查是否有残余渗血，因此部分患者在手术后，可出现椎管内出血形成凝血块、血肿的情况，患者术后可能会有短暂腰痛甚至神经压迫症状，可通过磁共振检查发现，同时采取药物治疗或者二期手术等方法清除血肿； 2、神经根性损伤：由于椎间盘摘除属于神经周围手术，部分椎间盘突出，长期有慢性炎症的患者还存在神经粘连，所以在切除椎间盘后，取出过程中可能对神经造成牵拉或者压迫，导致继发神经根性损伤。在椎间孔镜，尤其在通道进入过程中，可能会造成神经根性损伤，全麻下进行手术时，神经根性损伤的发生风险更大，而局麻下进行手术，因患者感知清楚，碰触神经时可以感知，故真正损伤神经根的患者非常少。 3、神经根性变异：个别患者存在此类情况。 4、其它：如术后残余腰痛、继发性腰椎不稳等，相对开放手术而言，此类并发症的发生率较低。

经皮椎体成形术术后胀痛的原因较多，根据其原因，处理措施具体如下： 1、骨折本身引起疼痛：最为常见，经皮椎体成形术将骨水泥注入椎体以后，对椎体进行加固，可以破坏窦椎神经，同时提高骨折部位的稳定性，通常患者腰痛可有明显缓解，但会残留部分胀痛的情况，骨折本身引起的胀痛只有通过促骨折愈合药物治疗、抗骨质疏松治疗来逐步改善； 2、椎旁血肿形成：骨折必然会有出血，椎旁可出现软组织下水肿或者血肿，可以通过活血化瘀药物以及物理治疗缓解； 3、骨水泥渗漏导致胀痛：如果手术过程中有骨水泥渗漏的并发症发生，可能会刺激到周围软组织，产生局部胀痛，建议卧床休息，待局部瘢痕形成以后，其胀痛可逐渐缓解。

任何手术都存在一定风险，椎间孔镜手术同样如此，其风险主要体现在以下方面： 1、麻醉风险：椎间孔镜手术有两个入路，从背侧入路时，可做全麻，也可局部腰麻，通常选择局部麻醉，不同麻醉的风险不同，即使是最简单、最安全的局麻也存在麻药过敏的风险； 2、损伤神经：通常椎间盘摘除手术都涉及神经，摘除和暴露椎间盘的过程，以及椎管减压过程中，可能会造成神经受损； 3、感染风险；手术过程中会造成切口，微创手术也存在感染的可能，椎间孔镜手术从皮肤入路，经过肌肉组织到骨性孔道，最后到达椎管内，此过程中，每个层次均存在感染的风险，但相对开放手术，其风险较低。

经皮椎体成形术的手术过程具体如下： 1、患者采取俯卧位，在弓形手术架上，保证患者在正位和侧位的位置均较为规范，进行消毒、铺单后，在C型臂或者G型臂的引导下找到椎弓根投影，在其外侧2cm左右进行局部麻醉，找到皮丘后逐层浸润到椎弓根钉的入钉点，即骨膜位置； 2、用穿刺针沿皮丘位置插入至椎弓根投影，即猫眼位置，通常以外上象限为最佳，透视正、侧位，确认位置无误以后，将穿刺针通过椎弓根插入至椎体前3/4位置，通常做单侧入路的穿刺。 通过一侧入路将整个椎体用骨水泥填满，要求其在正位上需达到中线位置，侧位上需达到前3/4，再根据球囊是否扩张注入骨水泥。

椎间孔镜手术是利用腔镜手术的原理在脊柱侧方或者背侧，利用0.75-1cm左右的孔道进行脊椎内窥镜手术。椎间孔镜手术分为两种，具体如下： 1、内窥镜下经椎间孔入路手术：通过内窥镜从侧后方经皮肤、肌肉组织，从椎间孔，即天然脊椎孔道进入到椎管，发现突出的椎间盘后，进行椎间盘摘除和神经减压； 2、后路椎间盘镜技术：用内窥镜从正后方棘突旁开入路，经过椎板间和黄韧带进入椎管，此手术与传统MED手术类似，但入路孔镜相对较小，术野暴露清晰度较佳。

经皮椎体成形术指穿刺皮肤后，经过椎体椎弓根或者椎弓根旁入路，把骨水泥注入椎体的一种手术。平时的经皮椎体成形术分为两类： 1、单纯通过椎弓根或者椎弓根旁入路，将骨水泥注入椎体； 2、经皮椎体后凸成形术：通俗也称为经皮椎体成形术，后凸成形术与单纯椎体成形术相比，会有球囊或者扩张器膨胀过程，通过球囊或者扩张器将压缩椎体部分或者完全复位，再打入骨水泥。与单纯椎体成形术相比，其复位效果更佳，骨水泥渗漏的几率更低。

经皮椎弓根螺钉内固定术主要有以下适应症： 1、用于胸腰椎的爆裂性骨折需要手术的患者； 2、用于Ⅱ度以内的腰椎滑脱患者； 3、作为组合微创技术与椎间孔镜联合使用，可用于腰椎退变时，需要行椎间盘摘除、椎间融合手术的患者； 4、可应用于椎体病变的患者，从后路经皮内固定，从侧后方或者前方清除病灶； 5、少数大医院内，技术熟练的医生也将其应用在脊柱侧弯需要矫形的患者身上，其效果较好。

脊柱侧弯患者一般认为Cobb氏角大于40°时，需要进行手术矫正，以改善外观以及心肺功能。年轻患者及青少年可能天生Cobb氏角小于40°，若每年进展大于5°也需考虑提前进行手术干预。手术方式主要有以下两种： 1、后路手术：从后路通过椎弓根螺钉系统进行固定和矫形，甚至可以放置生长棒，通过对生长棒调节、患者身体长高以及脊柱增长调节内固定长度； 2、前路矫形和松解手术：非常僵硬脊柱侧凸的患者，需要进行此种治疗，属于三维矫形。部分脊柱侧弯患者在术前通过牵引或Halo氏架支撑进行矫正，改善侧弯程度后，再进行前路或后路矫形手术。

脊柱侧弯术后，通常在1周左右可以戴支具逐渐下床活动，伤口愈合以后可以逐步恢复到日常生活。但是因为脊柱侧弯手术创伤大、固定节段长，所以恢复到之前的日常生活状态，可能需要较长时间的康复训练。在3个月以后，大部分患者可以正常学习或者工作，但此后要注意避免吸烟、饮酒，避免剧烈运动，尤其是过屈、过伸、负重等动作，同时在必要时进行补钙、加强营养，以预防骨质疏松。脊柱侧弯患者通过手术矫正脊柱畸形，甚至延长身高后，生活较之前有明显改善。