徐智慧

排尿障碍时诊断为LUTS，称为下尿路症状。通常分为储尿期、排尿期和排尿后。尿频、尿失禁往往指储尿期症状。在正常生活中，储尿期症状是喝水时，膀胱逐渐充盈，但没有小便。如果排尿，称为排尿期。膀胱充盈时间段称为充盈期，在充盈期里，部分人因膀胱不稳定，或膀胱感觉神经较敏感，所以会造成尿频。尿频有些与膀胱感觉有关，有些与膀胱逼尿肌收缩有关，突然收缩时，有时会熬不住、露出来，称之为尿失禁。 有些患者，尤其是女性患者，或做前列腺根治手术后的男性患者，由于尿道括约肌功能有所下降、松弛，咳嗽用力会出现漏尿，这种情况下称为压力性尿失禁。部分老年人因小便排不干净，会有充盈性尿失禁。充盈性尿失禁也会造成尿失禁，所以尿失禁是在储尿期发生的现象。

只有严重的尿潴留需要外科干预，才需要住院治疗。女性尿潴留并不多见。因女性尿道较粗、较短，其尿失禁发生率远远超过尿潴留发生率。尿潴留和尿失禁是相反的两种症状，尿失禁是有尿液漏出，尿潴留是尿不出。如果有些人喝酒后引起尿潴留，或一过性尿潴留，往往通过药物治疗或饮食习惯来调整，能自行修复，自行好转。 如果有些人跟炎症有关，炎症治疗好后尿潴留也会消失。有些与妇科手术、盆腔手术、直肠癌根治、放疗、化疗等有关。多数情况下女性尿潴留均可通过门诊药物治疗，通过导尿管间歇治疗，或有时用CIC介导辅助方式，使膀胱功能康复，膀胱功能恢复后会得到好转。 有些是严重的膀胱功能低下，或有尿道梗阻所引起的尿潴留，往往需进行微创手术，去除尿道梗阻，则需住院治疗，门诊药物治疗无法解决问题。如果是简单的疤痕所导致，可以通过尿道扩张的方式来解决，门诊可治疗。

神经源性功能障碍是神经源性膀胱，由于膀胱尿道上行神经通路受损，如盆神经丛、脊髓、大脑上神经丛、上神经通路、上神经元或支配膀胱尿道的神经系统出现损害，都称为神经源性膀胱尿道功能障碍。 神经源性膀胱的治疗较麻烦，因其涉及到神经系统疾病，有些是全身系统疾病，如糖尿病造成神经损害。中毒引起的神经系统损害，这些也会导致膀胱尿道功能障碍。这种障碍与神经相关，且神经因素都是单一因素，神经系统一旦损坏，较难获得重建。 所以神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗较棘手，往往根据神经性膀胱的不同表现进行针对性治疗，这样可以获得较好的效果，但完全根治难以实现。 即使有神经源性膀胱尿道功能障碍也不用担心，因目前有多种方式、新技术、新药物可以治疗，患者可以获得较好的效果。

前列腺增生是老年人中常见的一种疾病，因前列腺生长在膀胱和尿道之间连接处，称为膀胱颈部。前列腺在年轻时主要为内性腺器官，可增强性功能、增加精子活力，可提供精子营养成分。但老年后前列腺增大往往会出现排尿不通畅，表现为夜尿增多、小便变细、夜尿等待，有时会出现小便分叉、排尿困难等情况。 多数老人会用腹压，则会出现便秘情况，也可引起疝气、斜疝的发生。有些人因排尿困难后导致尿潴留，小便也会有出血，容易出现膀胱结石，引起肾功能改变。且小便解不干净引起尿潴留会导致肾脏积水、出现全身浮肿。

前列腺在膀胱下方，尿道括约肌中间的位置，是男性内性腺器官，可分泌前列腺液，同时也维持睾酮活性。一般男性精液中60%-70%由前列腺液组成，给精子提供营养、润滑的环境空间。前列腺增生后对男性性神经进行压迫或刺激性神经，或前列腺增生后也会造成炎症反应，影响性神经，会导致性功能下降。 且前列腺增生后会引起尿频、尿急，称为男性下尿路症状，即男性LUTS症状。严重排尿障碍也会通过盆神经反馈机制作用于性神经，使得男性性功能下降，故老年男性勃起功能较没有前列腺增生的病人差。所以前列腺增生会导致性功能下降。

正常人前列腺称为板栗大小，前列腺增大时，要确定其原因，如下所示： 1、90%前列腺增生会导致前列腺增大，所以前列腺增大大部分都属于前列腺增生引起，称为BPH。而前列腺增生所引起的是组织学增生是良性前列腺增生； 2、前列腺内长肿瘤，如前列腺腺癌、前列腺鳞癌或前列腺肉瘤，这些恶性肿瘤也会导致前列腺增大，男性发生率＜1%-2%，所以发生率较低； 3、有些前列腺增大是炎症引起或者前列腺内有结核； 4、每个人前列腺个体化差异不同，判断前列腺是不是增大往往会用4㎝×3㎝×2㎝标准。其实此标准较小，有些人前列腺在年轻发育时已经较大，就意味着其前列腺比正常人偏大。 所以前列腺增大最多见的是增生，部分是肿瘤，部分正常人也会偏大，跟年龄相关。

咳嗽后出现尿失禁，往往提示压力性尿失禁。压力性尿失禁最常见的是女性，男性中如果做前列腺增生手术、前列腺癌根治后，或膀胱切除后做重建，也会出现咳嗽后出现尿失禁。而患者咳嗽以后引起漏尿，往往出现尿失禁。其与膀胱高压、尿道松弛有关，具体处理方法如下： 1、如果咳嗽后引起膀胱压力高，可以用药物治疗，使膀胱压力下降，咳嗽时就不会漏尿； 2、90%以上咳嗽漏尿都跟尿道松弛有关，40-50岁女性建议其做盆底肌康复训练，通过盆底肌力量加强，使得尿道括约肌能力增强，漏尿就会减少，咳嗽就不会漏尿。也可在尿道上注射玻尿酸提高抗原能力，通过药物如α1受体激动剂增加尿道紧张度，增强控制能力； 3、如果较严重，药物治疗或训练效果不佳或老年人漏尿可进行尿道微创手术。

女性尿道较短、较粗大，所以女性排尿都较通畅，但有少数情况下会出现排尿不畅情况，如下所示： 1、膀胱问题，正常排尿情况下，膀胱要有一定收缩力，如果膀胱没有力，则小便排不快。且尿道要开放、放松，小便就正常。但如果膀胱无力，如宫颈癌手术后做放疗，或生过孩子后子宫扩张，或盆腔手术，或功能老化，或是有帕金森的老人，膀胱会功能退化、变得无力； 2、尿道出现梗阻，包括膀胱脱垂造成折叠，包括盆底松弛、膀胱及尿道狭窄、膀胱颈梗阻、尿道憩室、放疗等，均会造成尿道狭窄、梗阻或功能障碍。 3、部分是由于女性病人尿道开放肌障碍，如FBOO综合征，由盆底肌痉挛导致。部分女性喜欢穿高跟鞋、经常提臀，造成尿道痉挛、排尿不畅。

继发性腺性膀胱炎的治疗重点是治疗继发因素。如果由梗阻引起，需治疗梗阻；如果由前列腺增生引起，则治疗前列腺；如果由结石引起，则需治疗结石。治疗原发性疾病后，腺性膀胱炎就自然而然得到缓解。 有一类表现为肿块型腺性膀胱炎，其真正属于腺性膀胱炎的治疗。肿块型腺性膀胱炎可以经尿道进行膀胱肿块电切，使腺性膀胱炎得到缓解。同时手术后要用一定量的抗肿瘤药来抑制腺性膀胱炎的复发，但滤泡型无需使用抗肿瘤药治疗。

膀胱肿瘤在中国人群中发生率较高，也是中国人，尤其男性患者常见的肿瘤，发病率较高，与环境、化学物质刺激、抽烟有密切关系。所以，早期发现膀胱肿瘤较重要。膀胱肿瘤要早期发现，可依靠B超或依靠CT。B超作为最常用的筛选方法，目前越来越推荐，40岁以上体检中，需增加膀胱和前列腺体检，可发现膀胱早期肿瘤。 如果膀胱早期肿瘤对黏膜损害较明显，早期表现为血尿。如果小便排出有血，尤其是小便开始时是淡红色，最后有红色加重时，称为终末血尿，则可能为膀胱内出血或膀胱内肿瘤，这种情况更要重点进行膀胱B超检查。如果出现膀胱小便排不净，需加做膀胱镜检查，尤其是膀胱软镜检查。目前开展了无痛膀胱镜检测，使早期肿瘤发现越来越多。