张改连

风湿性关节炎和类风湿听起来似乎非常接近，但实为不同的两种疾病，二者完全不一样，病因不同、受累关节症状不一样治疗方法也不一样。风湿性关节主要是由链球菌感染以后引起的症状，比如有扁桃体化脓、相应皮肤环形红斑，有的患者会出现心脏受累，出现心脏心电图异常，或者引起关节炎、不对称性大关节炎症，不会留下畸形，经过治疗以后可以完全恢复。此外，在血液里可以看到链球菌感染迹象，血培养链球菌阳性是确诊的金标准，如抗链O滴度增高，或者DNA酶B阳性，通过这些来诊断风湿性关节炎，与链球菌感染相关。 类风湿关节炎与风湿性关节炎完全不一样。类风湿关节炎是一个自身免疫性疾病，与免疫有关，由于产生了自身抗体，常见如类风湿因子，如抗CCP抗体，即抗环瓜氨酸肽抗体，在类风湿关节炎患者中见的较多。类风湿关节炎患者是慢性对称性的影响小关节的关节病变，经常会引起关节畸形和残疾，如果得不到及早治疗，将来会引起终身残废。

强直性脊柱炎是一个自身免疫性疾病，最突出的临床表现是肌腱附着点炎症，在负重、受力情况容易出现，而且临床最常影响的是脊柱，如颈、腰、胸椎均可受累。所以在锻炼方面：首要保持正确的坐立、行走姿势，睡觉时低枕、硬板床，更有利于脊柱恢复；选择非负重锻炼，如果有条件采取游泳是非常好的锻炼方式。研究表明强直性脊柱炎通过锻炼，对整体疾病的恢复占有非常重要的位置，即鼓励患者尽量锻炼，保持正确的坐立、行走姿势，减轻负重，减轻附着点炎症，同时再配合药物，如非甾体抗炎药和生物制剂，根据疾病进展调整药物治疗。对患者来说，锻炼应该终身，而且要一直坚持，尤其如果有条件一定要去游泳，游泳锻炼是最好的一种运动方式。

强直性脊柱炎的实验室检查如下： 1、基本炎症状况：如血常规病情活动期炎症指标高，可看到血小板增高，血沉和C反应蛋白也会升高； 2、强直性脊柱炎与HLA-B27高度相关，部分患者HLA-B27阳性，提示患病可能性更高； 3、自身抗体阴性，比如类风湿因子、抗核抗体都是阴性； 4、影像学改变，最常累及骶髂关节，X线片骨盆可以看到骶髂关节变化，受累从轻中重可以分为4级，可看到骶髂关节间隙狭窄模糊；CT也会看到相应4个级别改变；如果是更早期病变，可通过骶髂关节核磁共振显示，骶髂关节核磁共振能看到炎症骨髓水肿，还有周围软组织的炎症，提示病变在更早的时候。 所以，强直性脊柱炎化验单主要围绕炎症情况和影像学改变。

系统性血管炎患者的具体表现如下： 1、临床可以出现非特异症状：如全身乏力、消瘦、体重减轻、肌肉酸痛； 2、常见症状：神经系统症状如多发单神经炎、中枢神经系统病变；亦可出现骨骼肌肉症状；影响肺脏时会出现肺结节、肺纤维化、肺动脉高压；影响肾脏时出现蛋白尿、血尿、肾功能异常；所以系统性血管炎症状根据病变部位不同，会出现相应的器官和系统缺血症状，诊断比较困难； 3、因为此病是自身免疫性疾病，比如韦格纳肉芽肿，常见特异性抗体，如C-ANCA呈阳性，显微镜下多血管炎更多看到P-ANCA阳性，所以是与ANCA相关；锁骨下动脉受累常表现无脉或上肢脉压差很大，可得到诊断。 系统性血管炎是风湿科比较常见的疾病，属于弥漫性结缔组织病范畴，主要会引起血管壁炎症和坏死。根据受累血管大小分为大血管受累，常见如大动脉炎和颞动脉炎；中等血管受累，如结节性多动脉炎；小血管受累比如韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎等。

对于白塞病患者，首先具有反复口腔溃疡，反复外阴溃疡，其次加上针刺反应阳性，皮肤改变，即可诊断。 白塞氏病属于系统性血管炎，可以影响大、中、小血管，动脉和静脉均可受累。临床突出表现是反复口腔溃疡，叫做阿弗他溃疡，可有红晕、疼表现，而且迁延不愈；反复出现外阴溃疡；眼睛受累可以出现眼睛疼痛，查眼底可看到葡萄膜炎，如果得不到积极治疗会引起失明；皮肤改变比如皮肤痤疮样皮疹、毛囊样毛囊疹；针刺反应阳性即扎针输液以后即可出现脓点，炎症反应较强。 白塞病可以影响大、中、小血管，动脉和静脉都可受累，有的患者可以出现神经系统，比如中枢神经血管病变，脑出血、脑梗，或下肢静脉血栓、栓塞，或肠道肠系膜病变，也就是所有的动脉、静脉系统都可以受累。患者最典型的症状是口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎，针刺反应阳性，自身抗体是阴性。

部分银屑病关节炎患者能暂时使用激素药物。如果银屑病关节炎患者本身疾病病情活动，关节症状比较重或皮疹比较严重时，患者可以出现发热。由于其同时存在关节病变和皮肤病变，尤其是银屑病皮疹，使用激素会使皮疹加重。如果非甾体抗炎药加免疫抑制剂治疗后观察，体温能控制下来，则不会选择激素。但在病情比较重时，比如患者的皮疹非常严重，关节症状非常重时，也可以用激素，但是一定要结合其它药物。 激素只是暂时使用，而不是长期使用，需注意其对皮疹的副作用加重，所以用的时候也要谨慎，要考虑到后续处理。 银屑病关节炎患者发热时需明确具体发烧原因，是本身疾病引起，还是合并其它原因。在分清楚原因以后，如果合并其它原因，比如结核需抗痨治疗，如果是感染，相应根据细菌学依据给予抗炎治疗。

益赛普是一种肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，是治疗强直性脊柱炎的一种药物。在治疗强直性脊柱炎中，不管国内和国外都占有非常肯定的位置，治疗强直性脊柱炎的疗效比较肯定，而且是国产的第一个上市的生物类似物，在国内应用时间比较长，已将近10多年历史，临床的疗效和的安全性经过了时间考验。 强直性脊柱炎药物目前来说包括非甾体抗炎药，几乎所有患者都用到这类药，可以抗炎控制炎症，也可以直接抑制影像进展；肿瘤坏死因子抑制剂在强直性脊柱炎也占有非常重要位置，目前临床应用非常多，有单克隆抗体、受体抗体融合蛋白，比如如益赛普是肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，属于肿瘤坏死因子抑制剂。

皮肌炎的皮肤表现是其比较常见的表现，常见症状如眶周紫红斑，即眶周和上眼睑出现紫红色斑块；皮肤暴露部位向阳疹，如鼻梁、颈前、胸口、肩背，称为披肩征；典型皮肤表现为技工手，即在手掌伸侧和侧面皮肤比较粗糙，像经常干活的工人一样，属于皮肌炎常见的皮肤表现；还有Gottron征，在关节的伸侧会看见皮肤粗糙，比如在掌指关节、肘关节、膝关节都会看到皮肤粗糙的地方，这些也是皮肌炎较常见的典型皮疹。 皮肌炎皮疹治疗效果一般与自身抗体Mi-2比较相关，激素治疗效果非常好，而且患者预后相对较好。常用治疗为激素加免疫抑制剂，有非常好的预后。

干燥综合征是一个抑制性疾病，轻者仅仅表现为口干和眼干，如果没有炎症，比如血沉增加、球蛋白增高，仅给予对症治疗，如刺激唾液分泌药物，经常注意口腔卫生清洁，涉及眼干可以用人工泪液改善症状。 患者如果症状较重，除口干、眼干表现以外，会出现系统受累。皮肤受累出现破溃，除了激素和免疫抑制剂治疗，也要注意局部皮肤护理；如果影响肝脏，出现自身免疫性肝炎，后期出现肝硬化时要给予肝硬化相关护理，注意高蛋白、限制饮水；如果出现血小板减低，患者护理方面应注意软质饮食。 需根据患者不同表现给予不同护理。

系统性血管炎是自身免疫异常后引起血管炎症狭窄，最后会导致管壁坏死，引起相应脏器缺血改变。治疗要从病因出发，需要抗炎，抗炎药物包括以下几个方面入手： 1、激素：根据患者情况不一样，会用到中等量或小剂量激素，要根据具体受累血管进行区分； 2、免疫抑制剂：目的是阻止疾病进展，常用如传统烷化剂类药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等； 3、靶向药物：比如生物制剂，如TNF-α免疫制剂、白介-6免疫抑制剂。 4、除病因治疗，如果系统性血管炎炎症病变已经得到控制，或病变不可逆，已经出现相应血管病变，要借助于介入科，在病情稳定情况下放支架，给予相应外科干预和治疗。