张志军

牙齿正常咬合时上前牙总是盖住下前牙，如果出现相反情况即下前牙兜住上前牙，这就是人们所说的地包天，医学上称为下颌前突畸形。可分为牙源性和骨性前突，临床典型症状为下颌、颏、下唇明显向前突出，下唇位于上唇前方，正面观面下1/3常较宽大，下颌角较正常圆钝呈对称或偏斜畸形，前牙反(牙合)或半开(牙合)、上前牙唇倾、下前牙过度舌倾、闭口不便，重者可闭口不全。诊断依据，有下唇颏前突、前牙反(牙合)、闭口不便、面部比例失调等表现，X线头影测量显示下颌骨前后向或垂直向发育过度，下颌骨相对颅底位置关系SNB角大于正常值，面下1/3高度较长，可有颏部发育过度或发育不足。治疗方法基本上可以概括为三大类：1、预防性矫治，是指在儿童生长发育过程中采取一些预防性措施，去除各种可能造成错(牙合)畸形的因素防止错(牙合)畸形发生，如母亲在妊娠期注意营养，防止生病，谨慎用药物，避免过量放射线照射等，以免胚胎发育不良，孩子出生后最好用母乳喂养，使颌面部自然协调发育，人工喂养时应注意喂奶姿势、奶瓶位置、人工奶头穿孔大小等；2、阻断性矫治，是指在错(牙合)畸形发生早期采取一些措施进行早期治疗，阻断错(牙合)畸形向严重方向发展，并引导面部向正常方向发育的方法；3、一般性正畸治疗是指根据错(牙合)畸形不同类型，选用各种矫治器进行治疗，一般性矫治是正畸治疗中最常用的方法，它必须使用矫治器来进行治疗，比如固定矫治器、活动矫治器、功能性矫治器等。

下颌下间隙位于下颌三角内，其边界与下颌下三角相同，间隙内包含下颌下腺、下颌下淋巴结，并有颌外动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经通过，该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相延续，向后内毗邻翼下颌间隙、咽旁间隙，向前通颏下间隙，向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连，因此下颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染，感染来源多见于下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染，或下颌下淋巴结炎扩散，化脓性下颌下腺炎有时亦可继发下颌下间隙感染。临床症状多数下颌下间隙感染是以下颌下淋巴结炎为早期表现，临床表现为下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛，化脓性下颌下淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎，下颌下间隙蜂窝织炎临床表现为下颌下三角区下颌骨下缘轮廓消失、皮肤紧张、压痛、按压有凹陷性水肿，脓肿形成后中心区皮肤充血，可触及明显波动。下颌下间隙因与舌下间隙相延续，感染极易向舌下间隙扩散，此时可伴有口底后份肿胀、舌运动时疼痛、吞咽不适等症状，下颌下间隙感染应注意与化脓性淋巴结炎和因导管阻塞引起的潴留性下颌下腺炎相鉴别。

早搏分为房早和室早，一般而言室早要比房早更为严重。但从真正意义上难以一概而论，比如患者目前是偶发性室性期前收缩，即偶发室早，比频发房早情况要轻。如果患者同为偶发性房早和偶发性室早，相对而言室性早搏严重程度比房性早搏要更重。因为室性早搏是相当于心脏异位收缩，对心室充盈和射血有影响，即对心脏的输出量有影响，对全身脏器供血有影响，尤其对心、脑、肺、肝、肾供血有明显影响。 所以大多数情况下，房性早搏多是功能性原因引起，比如喝茶、咖啡饮料，或过度劳累休息不好，使交感神经兴奋所致。但偶发早搏没必要过度干预，一般是良性、生理性原因，去除相应诱发因素之后房早会明显改善。室性早搏可能需要及时捕捉心电图，必要时完善心脏超声，以及进一步明确24小时动态心电图，区别是生理性室性早搏、病理性室性早搏。 因为室性早搏对心脏影响更多，要完善心脏超声排除器质性心脏病。另外，患者通过动态心电图明确室早有没有连发、有没有多元、有没有早搏触发特别早。因为早搏如果触发特别早，落到T波上，叫RonT，即早搏触发在心室相对不应期，容易导致心脏不规律收缩，即室速、室颤，此种情况比较危险。所以室早比房早要更多关注，更需完善检查得到专科医生咨询和评判。

房颤不推荐吃速效救心丸，因为速效救心丸是行气活血、祛瘀止痛药物，可以增加冠脉血流量。此药可缓解心绞痛，即心肌缺血，气滞血瘀型冠心病、心绞痛治疗。因此，速效救心丸对房颤合并冠心病患者，可能会起到治疗作用。但如果单纯对房颤患者，治疗作用非常有限，而且不缓解症状。 所以，房颤患者首先应该明确病因，根据病因进一步针对性治疗。房颤患者如果有冠心病，在心率特别快时吃速效救心丸可以缓解心绞痛症状，但对房颤没有太多治疗作用。 房颤患者主要治疗包括充分抗凝治疗、预防脑卒中、控制心室率，以及维持窦性心律治疗。阵发性房颤以维持窦性心律和抗凝治疗为主，如果持续性房颤可能以抗凝治疗基础上控制心室率为主。所以，口服速效救心丸治疗房颤不合理。房颤应该及时就诊，明确病因，而对其进行针对性治疗。

舌癌是临床高发恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、发展快、预后差等特点。因舌体组织具有丰富的淋巴和血液循环，舌体活动频繁等特点，导致舌癌常早期发生颈部淋巴结转移，有文献报告在40%-80%不等，晚期可发生远处转移，一般多转移至肺部，严重威胁病人存活期。舌癌颈部淋巴结转移治疗成为诸多病人及家属较为关心的问题，及时了解如何科学治疗显得刻不容缓。医学上对舌癌的治疗强调综合治疗，提高治愈率、生存率及生活质量，结合患者肿瘤大小、肿瘤厚度与浸润深度、组织病理学表现、颈部及全身检查结果等确定治疗方案。手术治疗早期病变T1，溃疡范围局限，浸润较浅，深度小于2mm，可采用局部扩大切除或放射治疗。中等大小病变T2-T4应根据病变部位做半侧或全舌切除，波及口底及颌骨者应实行舌、下颌骨及颈淋巴结联合根治术，舌癌颈淋巴结转移率较高，除早期N0病例可定期随诊观察外，一般同期行选择性颈淋巴清扫术，临床检查颈淋巴结阳性者同期行治疗性颈淋巴结清除术，术式亦采用根治性颈淋巴结清除术。放射治疗早期病例可选用近距离放射疗法，对于T2-T4病例可考虑术前或术后放射治疗，颈淋巴结转移者可在颈淋巴清扫术后辅以放射治疗。舌癌不同于一般常见疾病，出现颈淋巴结转移时更应该予以重视，病人首先要树立积极乐观的心态，选择科学合理的疗法，得到全面周到护理才能更早减轻痛苦，早日实现康复。

房颤是慢性病，需要长期综合性管理和治疗。首先医生要明确治疗引起房颤原发病，因为部分房颤是继发性疾病，比如甲亢导致继发性房颤，在充分干预甲亢之后，房颤会明显发作减少。另外，在房颤诱发因素基础上，房颤可以找病因，控制此诱因，可尽量减少房颤。 房颤发作治疗，主要包括复律和控制心室率及抗凝治疗，同时要求对患者临床进行分型。患者可以采用药物复律和经导管射频消融复律，目前多数经过导管消融复律成功率比较高。所以，阵发性或持续性房颤，导管消融是比较好的方法。控制心室率是控制持续房颤比较重要的治疗，因为持续房颤患者心室率比较快时需要给予药物治疗，进行心室率控制。除了复律和维持窦性心律的情况下，医生要为预防房颤栓塞，进行长期抗凝治疗，以及避免出现脑梗、外周动脉的栓塞。 房颤是慢性病，需要长期监测心率和脉搏，按时复诊、服用抗凝药，必要时用心室率控制药物，以及及时判断是否合适做手术、做手术之后需要按时在空白期服用抗心律失常药和抗凝药。房颤是慢性病，需要长期关注，长期定期门诊随访、复诊、治疗。

室上速患者越早做手术越好，因为属于根治性治疗，故室上速做手术最佳年龄目前没有定论。总之，越早越好，因为早治疗、早根治、早痊愈。多数有能力做室上速的射频消融术的医院，最低年龄因为涉及到儿科，经常碰到10岁左右的小孩室上速。另外，年龄特别大，50-60岁室上速患者多半是发时间特别长，多在30-40年频繁发作，对生活和工作影响非常大。开始患者可能没有得到合适建议，觉得此病发作时忍，发作之后会好。所以，此种建议是误导，早治疗、早根治对患者生活质量和工作均有益处。 医生对年龄没特殊要求，射频消融手术前会有一套完善评估体系，在充分评估患者没有器质性心脏病、没有合并症，保证手术安全前提下，会安排择期微创介入的射频消融手术。所以，除非儿童年龄特别小不能做，因为穿刺血管、配合，有一定限制和困难，小孩5岁以上可能会考虑尽早做手术。成人越早越好，早治疗、早根治、早痊愈。

心脏射频消融术是微创介入治疗快速性心律失常的方法。此法具体是将很细的导管从颈部和大腿根部放入血管内，从而到达心脏发病位置，之后释放射频电流一次性消除病灶。此方法经导管向心腔内导入射频电流损伤范围在1-3mm，所以不会对机体造成危害。 此种方法不开刀，创伤非常小，成功率非常高，目前已经成为根治快速性心律失常的首选方法。此种方法需要设备有X光机、射频消融仪以及心电生理检查仪等。目前治疗的疾病包括阵发性室上性心动过速，即房室结折返性心动过速，在慢径区域进行慢性改良，消融范围是1-3mm范围，成功率99%，基本上对患者可以达到根治性治疗。还可用于房室折返性心动过速，针对此房室旁道局部性进行消融，可以达到根治性治疗，成功率是99%以上。 另外，复杂性心律失常，包括房扑、房颤、房早、室早，应用射频消融术可以达到90%以上成功率。所以，此方法创伤小，成功率高，已经目前是治疗心律失常的很普及，很常见治疗手段。

需要具体来看牙龈瘤的病变范围有多大。创面较小、滑行或者转移邻近黏骨膜瓣就可以关闭伤口，不易关闭的伤口可以碘仿纱条反包扎或在创面上用牙周塞治剂保护。如果创面较大，骨创面外露太多，也可应用人工生物膜覆盖创面并与周围黏膜缝合，碘仿纱条加压反包扎，手术范围较大者术后应给予适当抗生素防止感染，保持口腔卫生，含漱剂漱口，临床上常用复方氯己定等，术后一周拆线。如果植入了生物膜，碘仿纱条及缝线在术后12-14天拆除，局部伤口感染、植物生物膜坏死发生，应加强局部清洁换药，清除生物膜，应用抗生素，创面最终将以纤维瘢痕组织覆盖，手术后多注意口腔卫生，也可应用淡盐水漱口，同时不要吃辛辣刺激食物以免刺激牙龈。

房颤和房扑均属于房性心律失常，房扑时，心房频率一般可以达到250-350次/分。房颤心房频率可以达到350-600次/分，二者没有孰轻孰重区别。 房扑是心房内大折返导致的心律失常，所以射频消融手术有更高成功率，可以基本根治，成功率在95%以上。而房颤是由心房内多个小折返环导致，充分干预左心房是肺静脉的前提，所以干预部位比较多。目前阵发性房颤治疗成功率在80%-90%，持续性房颤治疗成功率在70%左右。因为房颤有多个小折返，其中左心耳是特定部位，此处容易形成涡流，长血栓几率比房扑高。一旦此处血栓脱落，会导致周围脏器动脉栓塞，比如脑栓塞、肠系膜栓塞、肾动脉栓塞。所以房颤比房扑卒中风险要更高。但房扑因为频率多数在2:1下转，所以心室率可能会达到150次/分钟左右。多数房扑心慌感觉比房颤要更明显。房颤和房扑按CHA₂DS₂-VASc评分，即对卒中评分标准，在治疗干预方面，对卒中治疗一样，即一视同仁。 另外房颤患者可能有将近20%-30%会合并房扑，然而房扑患者多半合并房颤。所以单纯看到房颤、房扑时，会完善动态心电图，明确是否房颤和房扑同时合并。因为同时存在房颤和房扑，在治疗时，可能要同时干预到，比如进行射频消融手术对房颤、房扑及时进行治疗。 房扑、房颤均是房性心律失常，而且均会导致卒中，所以卒中风险治疗，要一视同仁。但房扑射频消融成功率比房颤略高。