张业繁

GIST就是胃肠道间质瘤，比较有特点的一点是，临床医生可以根据切除以后的术后病理，进行危险度分级判断复发的风险，和其他的恶性肿瘤比较相近。主要是通过肿瘤的大小、核分裂象计数，以及肿瘤原发部位判断术后复发风险。根据以上指标分为极低危、低危、中危和高危型。一般原发在胃部位的胃肠道间质瘤，术后复发的风险相对比较低，但是如果发生在小肠、结直肠等部位，可能复发风险相对高一些。如一般2cm以下的胃肠道间质瘤危险分期都非常低，切除以后复发的几率也比较低，特别是胃的2cm以下的胃肠道间质瘤，术后完全可以不用给予任何的辅助治疗。但是对于2cm以上的胃肠道间质瘤，如中危或者高危小肠间质瘤，或者其他特殊部位的间质瘤，术后复发风险非常的高，所以针对这样的胃肠道间质瘤，术后都要建议患者进行比如1年、3年、5年等靶向药物的治疗，主要是为了避免和控制复发的情况。胃肠道间质瘤分期相对比较复杂，所以结果需要到专科医院找专科医生进行评估，根据评估的结果为患者制定后续的治疗方案，是一个个体化的治疗方案，最主要的目的是服务于患者，避免让肿瘤复发或者不复发。

胃肠道间质瘤复发了一般可以治疗。胃肠道间质瘤是一种比较容易复发的疾病。如果复发了，要做进一步的相关检查，包括影像学检查，主要是了解复发的部位，以及和相邻脏器的关系。如果条件允许，可以考虑先用药物治疗让肿瘤缩小，在患者各方面情况允许的前提下，再次进行手术探查。尽量完整的切除肿瘤，然后得到肿瘤基因突变以及耐药性的相应情况。如果用药之后肿瘤继续进展，无法切除，可以考虑进一步的药物治疗，比如从一线换二线、换三线等，通过药物治疗控制肿瘤，达到延长患者生命时间，提高生活质量的目的。随着医学的发展，近些年已经有多款的靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对D842V突变的阿伐替尼，以上靶向药物对于复发，或者转移型胃肠道间质瘤是非常好的治疗选择。因此如果胃肠道间质瘤出现复发或者转移，不用害怕，既可以考虑手术治疗，也可以考虑药物治疗，都能够给患者带来相对比较满意的预后。

胃肠道间质瘤基因检测是非常重要的步骤，能够协助疑难病例的诊断、制定术前的治疗策略、判断预后，同时能够预测靶向药物治疗的疗效，帮助制定辅助治疗的方案，以及对于晚期复发，或者转移性的胃肠道间质瘤，到底用什么样的药物更好，给予药物指导等。具体而言，对于肿瘤来讲胃肠道间质瘤的发病机制，是目前研究最透彻的疾病。胃肠间质瘤最主要是由于C-KIT基因和PDGFRα基因突变导致，所以基因检测在胃肠道间质瘤的诊断中，本身就有非常重要的价值。简单的说，C-KIT11外显子突变的患者，应用伊马替尼疗效最好，所以常规剂量的伊马替尼治疗能够获得最大受益。C-KIT9外显子突变对于伊马替尼的反应相对要差，可以通过对伊马替尼药物加量提高疗效。对于PDGFRα D842V突变的患者，由于天生对伊马替尼耐药，所以不给予伊马替尼的治疗。对于伊马替尼继发耐药的患者也应该进行基因检测，明确到底是哪个继发基因发生突变，帮助下一步的治疗策略。一般情况下，作为基因检测经常要检测C-KIT外显子9、11、13、17，以及PDGFRα，如果这些都是常规的检测，如果结果都是阴性，叫做野生型患者，可能还要再进一步去查琥珀酸脱氢酶的检测，以及NF1、BRAF、KARS等基因检测。对于继发耐药突变的患者，还要增加C-KIT14、18等继发基因突变靶点的检测。

胃肠道间质瘤肝转移的寿命很难能够明确界定，需要根据具体情况决定，一部分患者可以存活5年以上。比如肝转移是单发还是多发，能手术还是不能手术等这些因素，都会影响对于胃肠道间质瘤肝转移预后的判断。总体胃肠道间质瘤如果能够直接手术，或者通过药物治疗之后肿瘤缩小得到手术的机会，根治性手术一定是胃肠道间质瘤首选的方案，也是胃肠道间质瘤肝转移，能够获得治愈的唯一方法。目前无论是国内还是国际上的报道，胃肠道间质瘤如果是原发灶和转移灶同期进行根治性切除，总体预后非常不错，5年生存率可以达到50%-70%，对于转移性的肿瘤来说这是非常好的结果。也有一部分患者，可能一开始转移瘤相对比较分散，左右两叶都有分布，或者转移瘤比较大，失去手术的机会，即使应用靶向药物，也最终没有缩小或者缩减到有手术机会的程度。即使这样也不要灰心丧气，采用靶向治疗，包括一线、二线、三线、四线，或者更后线的治疗方案，也能争取到比较好的预后。从目前临床研究来看，5年生存率也能达到30%-40%，远远要好于其他消化道恶性肿瘤肝转移。因此，如果患者出现胃肠道间质瘤肝转移，一定不要灰心丧气，要积极进行治疗，争取获得最好的预后。

胃肠道间质瘤肝转移可以治疗。首先需要对患者的病情进行充分的评估，如果患者的肝转移病灶能够进行手术切除，首选手术治疗。手术后再根据患者的病理类型、基因检测结果等，进行术后辅助性的靶向药物治疗，比如一线治疗口服伊马替尼，并且及时监测病情状况，进行良好的随访。接受标准剂量的伊马替尼治疗后，出现疾病进展的患者，建议换用二线标准方法舒尼替尼进行治疗，或者采用伊马替尼增量的治疗方法。肝转移的患者一开始就无法进行手术治疗，也应该先进行一线的伊马替尼治疗。可能在治疗过程中部分患者的病灶缩小，甚至消失，最终可能会再争取到手术的机会。一般胃肠道间质瘤肝转移患者相对来说比较常见，一旦出现肝转移，说明肿瘤细胞已经脱落进入到血液，这时不仅依靠手术切除解决问题，无论是在术前还是在术后，可能都需要用药物治疗，给患者带来更好的保障。胃肠道间质瘤肝转移无论通过手术或无法手术，其实都有相对比较好的，或者比较能接受的预后。所以针对这样的患者，应该保持积极的心态，到专科医院专科医生处进行面诊，明确一个非常好的个体化的综合治疗方案。

GIST即胃肠道间质瘤的英文缩写，其症状主要是取决于肿瘤的大小、生长部位和生长方式。患者一般在肿瘤较小的时候，其实并没有明显的症状，一般是体检发现，或者做其他手术时无意中发现。随着肿瘤越长越大，可能引起各式各样的症状，以胃肠道出血最为常见，一旦胃肠道出血，则可能出现呕血、黑便等症状。其他的症状还包括吞咽困难、吞咽不适、早饱、腹部不适、腹胀、由贫血导致的疲乏感等。但是这些症状很多都是消化道疾病所共有的，并不是胃肠道间质瘤特有的，所以大家要记得定期体检，一旦消化道出现出血、腹部发现包块，或者经常出现不明原因的腹痛，难以用其他原因解释的贫血等问题时，应当及早就医。胃肠道间质瘤如果发生在食管部位，可能会出现吞咽困难、吞咽不适等症状。如果发生在结直肠部位，且出现出血，则可能有鲜血样便的情况。部分的患者有可能会出现肠梗阻，比如小肠间质瘤，有的会出现急腹症，主要是由于肿瘤破裂、消化道梗阻等导致。胃肠道间质瘤极少通过淋巴结转移，主要是通过血行转移和种植转移，转移部位主要发生在肝脏和腹腔，晚期可以转移到肺和骨骼等部位，引起相应症状，比如骨骼或者关节部位的持续疼痛等。

胃肠道间质瘤伊马替尼耐药，分为原发性耐药和继发性耐药，耐药后的治疗方式也不尽相同。主要措施如下：1、阿伐替尼治疗：晚期不可切除或者转移性的胃肠道间质瘤患者中，大约有5%-6%对伊马替尼，和其他的TKI药物出现原发性的耐药。原发性耐药是指接受药物治疗以后短时间内，一般6个月以内发生肿瘤的进展。伊马替尼原发性耐药，最主要是因为PDGFRα的D842V突变，目前阿伐替尼是这部分患者很好的治疗选择；2、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗：目前国内外指南均推荐伊马替尼，作为胃肠道间质瘤的一线治疗用药，但半数以上的患者在伊马替尼的治疗过程中，2年后可能就会出现继发性耐药。继发性耐药即是用药以后，获得肿瘤的缓解或者稳定以后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。这时应该遵从医嘱，按照治疗的原则进行手术，或者是二线以及二线以上靶向药物治疗，得到更好的预后延长患者的生命周期。目前伊马替尼耐药以后，二线治疗推荐的是采用舒尼替尼，三线治疗是采用瑞戈非尼治疗。但是在临床上其实这两种药疗效相对比较有限，而且由于不良反应的问题，很多时候需要根据患者的具体情况，进行药物剂量的调节，这种情况下可能有的患者，难以能够达到非常标准的治疗；3、瑞派替尼治疗：根据2022年《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》推荐，伊马替尼耐药以后患者也可以接受瑞派替尼的治疗，其安全性和毒副作用可能相对更好。

得了胃肠道间质瘤还能治。确诊得了胃肠道间质瘤以后，临床医生会通过综合评估肿瘤的部位、大小、可切除性，以及有没有远处转移等多个因素，给患者制定最佳的个体化综合治疗策略。目前胃肠道间质瘤的治疗方法最主要是两种，手术治疗和靶向药物治疗。早期的胃肠道间质瘤治疗首选是外科手术切除，这也是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方法。靶向药物治疗主要是用于术后预防复发，也可以先进行靶向药物治疗让肿瘤退缩，之后再进行手术，增加手术的安全性。近些年来多款靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对原发性耐药突变，即D842V突变的阿伐替尼。这些靶向药物其实都是胃肠道间质瘤复发、转移治疗的首选药物。靶向药物治疗时代，胃肠道间质瘤有望逐步进入慢性病范畴，患者应该有治疗的信心，并配合医生积极治疗。具体治疗的方案，一定要结合临床，由专科专门的医师面诊指导为准。

GIST即胃肠道间质瘤，目前我国获批的胃肠道间质瘤适应证的靶向药物主要有5个，包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼、阿伐替尼。胃肠道间质瘤手术以后需要根据危险分期，如果需要服用靶向药物治疗，首选一线治疗即伊马替尼，根据病情进展还是好转再决定要不要加量，或者换用二线药物。需要注意的是，对于继发性耐药和野生型的胃肠道间质瘤，伊马替尼的疗效并不是特别令人满意。患者在一线治疗失败后，二、三线治疗首选分别是舒尼替尼和瑞戈非尼，但是这两种靶向药物的不良反应相对比较大，在临床应用过程中，可能很多时候要经常调整剂量，从而导致患者的依从性相对比较差。长期以来，胃肠道间质瘤的耐药问题很难解决，但四线靶向药瑞派替尼，很好地解决了后线患者的这一难题。按照2022版的我国《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗后，进展到晚期胃肠道间质瘤的患者，二线治疗如果考虑到毒副作用等，生活质量方面的问题，也可以选择瑞派替尼进行治疗。而阿伐替尼主要针对PDGFRα D842V突变的患者。具体要如何用药、药物剂量如何把握，需要专科医院的专科医生进行面诊，以医生的指导为准。

格列卫就是伊马替尼，是目前胃肠道间质瘤的一线用药，所以胃肠道间质瘤肝转移吃伊马替尼，能够大大提高生存时间。但是具体能活多久因人而异，没办法直接评估。大约40%-50%的胃肠道间质瘤，在切除原发灶之后会出现复发或者转移，其中最常见受累的是肝脏，大概占转移性的胃肠道间质瘤一半以上的比例。伊马替尼被用作转移性胃肠道间质瘤的一线治疗，能够大大改善晚期胃肠道间质瘤生存的情况。将晚期胃肠道间质瘤的中位总生存期，从既往的6个月延长到目前近5年的时间。胃肠道间质瘤肝转移，如果在用药的基础上能够进行根治性的切除，目前的多项研究认为，5年生存率大概能达到50%-70%，即10个人里面大概有一半左右，或者一半以上的人能活过5年。如果胃肠道间质瘤肝转移最后没有办法切除，单纯用药的情况下5年生存率，目前的研究大概在30%-40%，也就是胃肠道间质瘤肝转移即使不适合手术，没能进行手术治疗，10个人里大概也有3-4个人能活到5年的时间。这里的中位生存期、5年生存率，都是统计学的概念，可能放到个人身上并不适用，但是起码能有一个预期。也就是胃肠道间质瘤肝转移，总体是一个预后相对比较好的疾病类型，应该在治疗方面更加积极。