张业繁

GIST就是胃肠道间质瘤，比较有特点的一点是，临床医生可以根据切除以后的术后病理，进行危险度分级判断复发的风险，和其他的恶性肿瘤比较相近。主要是通过肿瘤的大小、核分裂象计数，以及肿瘤原发部位判断术后复发风险。根据以上指标分为极低危、低危、中危和高危型。一般原发在胃部位的胃肠道间质瘤，术后复发的风险相对比较低，但是如果发生在小肠、结直肠等部位，可能复发风险相对高一些。如一般2cm以下的胃肠道间质瘤危险分期都非常低，切除以后复发的几率也比较低，特别是胃的2cm以下的胃肠道间质瘤，术后完全可以不用给予任何的辅助治疗。但是对于2cm以上的胃肠道间质瘤，如中危或者高危小肠间质瘤，或者其他特殊部位的间质瘤，术后复发风险非常的高，所以针对这样的胃肠道间质瘤，术后都要建议患者进行比如1年、3年、5年等靶向药物的治疗，主要是为了避免和控制复发的情况。胃肠道间质瘤分期相对比较复杂，所以结果需要到专科医院找专科医生进行评估，根据评估的结果为患者制定后续的治疗方案，是一个个体化的治疗方案，最主要的目的是服务于患者，避免让肿瘤复发或者不复发。

胃肠道间质瘤肝转移的寿命很难能够明确界定，需要根据具体情况决定，一部分患者可以存活5年以上。比如肝转移是单发还是多发，能手术还是不能手术等这些因素，都会影响对于胃肠道间质瘤肝转移预后的判断。总体胃肠道间质瘤如果能够直接手术，或者通过药物治疗之后肿瘤缩小得到手术的机会，根治性手术一定是胃肠道间质瘤首选的方案，也是胃肠道间质瘤肝转移，能够获得治愈的唯一方法。目前无论是国内还是国际上的报道，胃肠道间质瘤如果是原发灶和转移灶同期进行根治性切除，总体预后非常不错，5年生存率可以达到50%-70%，对于转移性的肿瘤来说这是非常好的结果。也有一部分患者，可能一开始转移瘤相对比较分散，左右两叶都有分布，或者转移瘤比较大，失去手术的机会，即使应用靶向药物，也最终没有缩小或者缩减到有手术机会的程度。即使这样也不要灰心丧气，采用靶向治疗，包括一线、二线、三线、四线，或者更后线的治疗方案，也能争取到比较好的预后。从目前临床研究来看，5年生存率也能达到30%-40%，远远要好于其他消化道恶性肿瘤肝转移。因此，如果患者出现胃肠道间质瘤肝转移，一定不要灰心丧气，要积极进行治疗，争取获得最好的预后。

GIST即胃肠道间质瘤的英文缩写，其症状主要是取决于肿瘤的大小、生长部位和生长方式。患者一般在肿瘤较小的时候，其实并没有明显的症状，一般是体检发现，或者做其他手术时无意中发现。随着肿瘤越长越大，可能引起各式各样的症状，以胃肠道出血最为常见，一旦胃肠道出血，则可能出现呕血、黑便等症状。其他的症状还包括吞咽困难、吞咽不适、早饱、腹部不适、腹胀、由贫血导致的疲乏感等。但是这些症状很多都是消化道疾病所共有的，并不是胃肠道间质瘤特有的，所以大家要记得定期体检，一旦消化道出现出血、腹部发现包块，或者经常出现不明原因的腹痛，难以用其他原因解释的贫血等问题时，应当及早就医。胃肠道间质瘤如果发生在食管部位，可能会出现吞咽困难、吞咽不适等症状。如果发生在结直肠部位，且出现出血，则可能有鲜血样便的情况。部分的患者有可能会出现肠梗阻，比如小肠间质瘤，有的会出现急腹症，主要是由于肿瘤破裂、消化道梗阻等导致。胃肠道间质瘤极少通过淋巴结转移，主要是通过血行转移和种植转移，转移部位主要发生在肝脏和腹腔，晚期可以转移到肺和骨骼等部位，引起相应症状，比如骨骼或者关节部位的持续疼痛等。

胃肠道间质瘤复发了一般可以治疗。胃肠道间质瘤是一种比较容易复发的疾病。如果复发了，要做进一步的相关检查，包括影像学检查，主要是了解复发的部位，以及和相邻脏器的关系。如果条件允许，可以考虑先用药物治疗让肿瘤缩小，在患者各方面情况允许的前提下，再次进行手术探查。尽量完整的切除肿瘤，然后得到肿瘤基因突变以及耐药性的相应情况。如果用药之后肿瘤继续进展，无法切除，可以考虑进一步的药物治疗，比如从一线换二线、换三线等，通过药物治疗控制肿瘤，达到延长患者生命时间，提高生活质量的目的。随着医学的发展，近些年已经有多款的靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对D842V突变的阿伐替尼，以上靶向药物对于复发，或者转移型胃肠道间质瘤是非常好的治疗选择。因此如果胃肠道间质瘤出现复发或者转移，不用害怕，既可以考虑手术治疗，也可以考虑药物治疗，都能够给患者带来相对比较满意的预后。

胃肠道间质瘤主要的转移方式有以下几种：1、腹腔播散：主要是由于肿瘤出现破裂，导致肿瘤细胞脱落到腹腔或者临近脏器，之后可能出现临近脏器，或者腹膜里面小病灶的产生，即种植转移，也是胃肠道间质瘤非常容易出现的一种转移方式；2、血行转移：血行转移也是比较常见的转移方式，比如肿瘤细胞脱落进入血管，沿着血管回流到其他脏器，比如肝脏是最容易出现血行转移的部位，也是胃肠道间质瘤大概50%的患者，都会出现肝转移的一个最主要的原因。一旦出现转移到肝脏上的情况，需要根据到底需不需要手术、能不能接受手术，或者更适合进行用药治疗，来判断患者下一步的治疗方式。胃肠道间质瘤有时也会通过血行转移，比如转移到肺脏、骨头，都是因人而异的情况；3、淋巴转移：相对比较少见，比如胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤，可能更容易淋巴结转移，但是胃肠道间质瘤淋巴结转移相对比较少，而且出现淋巴结转移的患者，可能比较常见的是SDH突变的类型，SDH是琥珀酸脱氢酶突变特殊的类型，其治疗方式可能也要根据情况进行相应的修改。以上这三种是胃肠道间质瘤有可能出现转移的途径。

胃肠道间质瘤患者所处的病情阶段不同，首选的治疗方法也会因此有所不同。具体治疗方法如下：1、手术切除：对于原发局限的胃肠道间质瘤，即肿瘤没有出现扩散，而且是可以切除的情况下，首选治疗应该是手术切除；2、新辅助治疗：部分患者由于肿瘤比较大，直接手术切除困难，这时首选的治疗方法是在术前给予6-12个月的新辅助治疗，即在术前口服靶向药物缩小肿瘤，通过肿瘤的缩小情况评估，来决定是否需要进行手术治疗。对于部分保留器官和功能的手术，也可以在术前考虑进行新辅助的治疗；3、靶向治疗：对于不能切除转移的，或者复发的胃肠道间质瘤，首选的治疗方法是靶向治疗，即口服的靶向药物治疗。目前根据国内外指南的推荐，胃肠道间质瘤有一线、二线，三线、四线药物的选择，一线药物是伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物是瑞戈非尼，四线药物是瑞派替尼。晚期患者虽然口服靶向药的效果相对比较好，但具体药物的选择，以及首选药物治疗耐药以后的处理，都需要有经验的医生综合进行判断。所以建议查出胃肠道间质瘤的患者，应该及时去权威的三甲医院进行正规的治疗，具体的治疗方案需要结合临床，由医生面诊指导作为标准。

目前胃肠道间质瘤的风险分级，主要参考2017年版的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》，主要根据肿瘤的部位、大小和核分裂象，将胃肠道间质瘤患者分为极低危、低危、中危、高危4组人群。在大小方面，2cm以下是极低危等级，2-5cm以及5-10cm、10cm以上可能都是不同的危险分级。对于核分裂象，每50个高倍镜下5个以上或5个以下等都有区分的标准。对于部位来说，非胃来源的总体危险度要高于胃来源，这个表相对比较复杂，普通患者只需要记住2类情况：1、低危：比如＜2cm，每50个高倍镜小于5个核分裂象属于极低危复发。做完手术以后只需要定期复查即可，不需要具体用药。如果在2-5cm以内，比如胃来源可能到低危程度，复发风险相对也比较低，可以考虑观察；2、高危：无论在什么部位的肿瘤，无论肿瘤是何种情况，如果＞10cm，或者核分裂象每50个高倍镜超过10个，或者肿瘤出现破裂的情况，只要是这3种情况其中的任何1种直接归为高危等级。针对高危复发的患者，要给予至少3年的术后辅助治疗，也有认为是5年，临床医师会根据患者的具体情况进行决定，有时可能用药的时间会进一步延长。总的来说，胃肠道间质瘤术后风险分级的情况，需要专科医生特别是三甲及权威医院的专科医生，对患者进行个体化的评估，给予个体化的治疗方案。如果患者有需要应该去相应的医院门诊就诊。

得了胃肠道间质瘤还能治。确诊得了胃肠道间质瘤以后，临床医生会通过综合评估肿瘤的部位、大小、可切除性，以及有没有远处转移等多个因素，给患者制定最佳的个体化综合治疗策略。目前胃肠道间质瘤的治疗方法最主要是两种，手术治疗和靶向药物治疗。早期的胃肠道间质瘤治疗首选是外科手术切除，这也是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方法。靶向药物治疗主要是用于术后预防复发，也可以先进行靶向药物治疗让肿瘤退缩，之后再进行手术，增加手术的安全性。近些年来多款靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对原发性耐药突变，即D842V突变的阿伐替尼。这些靶向药物其实都是胃肠道间质瘤复发、转移治疗的首选药物。靶向药物治疗时代，胃肠道间质瘤有望逐步进入慢性病范畴，患者应该有治疗的信心，并配合医生积极治疗。具体治疗的方案，一定要结合临床，由专科专门的医师面诊指导为准。

胃肠道间质瘤肝转移比较常见，大概40%-50%的胃肠道间质瘤在切除原发灶以后，都会出现复发或者转移，最常见的受累部位是肝脏和腹膜。容易转移到肝脏与胃肠道的血流供应有关，肿瘤一旦脱落到血流里面，回流的第一站就是肝脏，所以非常容易出现肝脏的转移。一旦出现胃肠道间质瘤的肝转移，治疗方式主要取决于具体的病情，如果肝转移病灶比较局限，通常可以选择原发灶和转移灶的切除手术。但是如果肝转移灶很广泛，比如两叶转移或者合并其他部位转移，这种情况下可能需要进行活检，明确诊断以后采用药物进行治疗，之后再定期进行影像学随访。如果能达到根治性手术，肝转移可以做手术治疗。但是如果肿瘤特别大难以切除，就要考虑药物治疗。之后根据情况，如肿瘤退缩到能做手术的情况下，应该积极进行手术切除。治疗之后还要根据患者的危险分级、根据情况给予术后的靶向药物，避免进一步复发或者转移。目前一线用药是伊马替尼，二线用药是舒尼替尼，需要根据患者的具体情况决定用药的种类和方式。

胃肠道间质瘤基因检测是非常重要的步骤，能够协助疑难病例的诊断、制定术前的治疗策略、判断预后，同时能够预测靶向药物治疗的疗效，帮助制定辅助治疗的方案，以及对于晚期复发，或者转移性的胃肠道间质瘤，到底用什么样的药物更好，给予药物指导等。具体而言，对于肿瘤来讲胃肠道间质瘤的发病机制，是目前研究最透彻的疾病。胃肠间质瘤最主要是由于C-KIT基因和PDGFRα基因突变导致，所以基因检测在胃肠道间质瘤的诊断中，本身就有非常重要的价值。简单的说，C-KIT11外显子突变的患者，应用伊马替尼疗效最好，所以常规剂量的伊马替尼治疗能够获得最大受益。C-KIT9外显子突变对于伊马替尼的反应相对要差，可以通过对伊马替尼药物加量提高疗效。对于PDGFRα D842V突变的患者，由于天生对伊马替尼耐药，所以不给予伊马替尼的治疗。对于伊马替尼继发耐药的患者也应该进行基因检测，明确到底是哪个继发基因发生突变，帮助下一步的治疗策略。一般情况下，作为基因检测经常要检测C-KIT外显子9、11、13、17，以及PDGFRα，如果这些都是常规的检测，如果结果都是阴性，叫做野生型患者，可能还要再进一步去查琥珀酸脱氢酶的检测，以及NF1、BRAF、KARS等基因检测。对于继发耐药突变的患者，还要增加C-KIT14、18等继发基因突变靶点的检测。