尹亚飞

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，浆细胞可同时合成、分泌单克隆异常免疫球蛋白，所以多发性骨髓瘤损伤的靶器官非常广泛，肾脏是其一，多发性骨髓瘤患者浮肿可从以下几方面考虑： 1、肾性水肿，骨髓瘤细胞合成、分泌的轻链蛋白可导致肾小管损伤，引起肾脏淀粉样变，进而造成慢性或急性肾功能不全，进而影响肾脏排泄、调节功能，造成体内水潴留，患者表现为水肿； 2、心肌淀粉样变是骨髓瘤细胞合成、分泌异常，单克隆免疫球蛋白轻链沉积在心肌细胞长期作用的结果，随着病程推移，患者可出现心肌淀粉样改变，造成心功能不全，进而引起心源性水肿； 3、低蛋白血症，正常白蛋白可以通过肾脏滤出，低蛋白血症是胶体渗透压下降导致水肿； 4、治疗多发性骨髓瘤的药物影响，如治疗多发性骨髓瘤所用的地塞米松可引起水钠潴留，加重患者水肿。

大多数霍奇金淋巴瘤的预后相对较好，甚至可以治愈，但是需要考虑疾病危险因素，初诊时临床分期。对于局限期患者，即Ⅰ、Ⅱ期患者，如果无巨块型肿大淋巴结，其治愈率可达到90%-95%，但是对于Ⅲ期或Ⅳ期患者而言，其预后要相对差，5年无进展生存率约80%左右。总体来讲，霍奇金淋巴瘤近期疗效、远期预后均相对较好。因此，目前临床对其治疗方案的探索，并不只关注进一步提高疗效，更多的转为关注患者远期生活质量，包括远期化疗或放疗后并发症对患者的影响。 随着新型治疗方案的出现，如CD30单抗。如果将传统化疗药ABVD方案中的博莱霉素省去，单用ABVD方案，再同时联合CD30偶联单克隆抗体，患者疗效无下降，但化疗毒副作用下降，引发的肺间质纤维化并发症发生的概率也会下降。所以对于霍奇金淋巴瘤患者而言，不能只关注肿瘤自身疗效，还要关注患者长远生活质量。

蛋白酶体抑制剂及新型免疫调节剂的问世，显著改善了多发性骨髓瘤患者的预后，使患者中位生存时间延长至5年以上。随着单克隆抗体、CD38单抗以及CAR-T技术在临床上的应用，复发难治型多发性骨髓瘤患者生存时间得到进一步延长。 对于初治的多发性骨髓瘤患者来讲，全程治疗包括诱导缓解阶段、巩固强化阶段、维持治疗三个阶段。诱导缓解阶段多采用含蛋白酶体抑制剂和糖皮质激素的三药联合方案，多数患者经过3-4个周期化疗可部分缓解。巩固强化阶段，临床综合考虑患者年龄、合并症、体能状况选择治疗方案。对于适合自体造血干细胞移植的患者，采取一次或双次自体干细胞移植；对于不适合移植的患者，给予诱导阶段化疗方案及4-6个周期的巩固强化治疗。对于处于维持治疗阶段的患者，根据其初诊时的细胞遗传学改变情况选择治疗方案。如无高危细胞遗传学改变，可单纯口服免疫调节剂单药维持治疗，对于有高危细胞遗传学改变的患者，采用蛋白酶体抑制剂方案维持治疗。

骨髓增生异常综合征的鉴别诊断如下： 1、巨幼细胞性贫血，可引起血细胞异常发育，表现为大细胞贫血，可造成三系减少。所以需要检查维生素B12、叶酸。MDS患者维生素B12及叶酸含量一般不会减低，有时呈升高趋势； 2、接受细胞毒性药物或细胞因子治疗导致的血细胞减少情况； 3、接触血液毒性化学制品或生物制剂导致的血细胞减少情况； 4、感染或非感染性炎症； 5、肿瘤引起的慢性病的贫血、慢性肝病或HIV感染； 6、自身免疫性血细胞减少； 7、甲状腺功能减退； 8、重金属中毒、过度饮酒所致的血细胞的下降； 9、其它可累及造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、大颗粒淋巴细胞白血病等。

骨髓增生异常综合征的诊断有赖于多种实验室检测技术应用，骨髓细胞形态学和细胞遗传学检测技术是本病诊断的核心。简单讲，骨髓增生异常综合征患者需进行如下检查： 1、血常规、网织红细胞计数检查； 2、骨髓检查，包括骨髓细胞形态学检查和骨髓病理检查，骨髓细胞核型分析可以判断有无染色体缺失、异位或其它改变。多方MDS相关荧光原位杂交可有利于发现与MDS密切相关的遗传学改变； 3、血清生化方面的检查，如检测叶酸、维生素B12水平，有利于与造成细胞发育异常的其它疾病进行鉴别，如巨幼细胞性贫血。MDS患者不会出现叶酸或B12缺乏，但巨幼细胞性贫血患者可以出现； 4、检测血清促红细胞生成素水平以明确血细胞减少是否与促红细胞生成素减少相关； 5、检查造血原料铁蛋白。

由于骨髓增生异常综合征亚型的异质性，临床表现的多样性，所以骨髓增生异常综合征患者生存率变化较大，就IPSS评分系统而言，较低为主的患者，原始细胞比例不高且无高危细胞遗传学改变，所以这些患者仅表现为血细胞减少，中位生存时间较长，可达到3-5年，但对于较高为主的患者，长期预后不容乐观，中位生存时间一般为0.5-1.5年。 骨髓增生异常综合征患者以老年人为主，多数患者为60岁以上老年人，不仅只有这一种血液系统疾病，可能同时伴有心血管系统性疾病、内分泌疾病、呼吸系统性疾病，所以往往影响其寿命的疾病不是MDS，可能是其它系统疾病，所以老年体弱的患者治疗的目的是改善生活质量，可间断的输血，提高其免疫力，一般不给予化疗或高强度治疗。 

巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，所以患者日常治疗时应注意药物补充与饮食均衡，因为叶酸、维生素B12不仅可以从蔬菜、水果中摄入，还可以通过肉食摄取。所以对患者而言，注意均衡营养，不能挑食，光吃素不吃肉，或光吃肉不吃素，注意荤素搭配。另外，过度酗酒会影响造血原料吸收。食物烹饪时应注意选用合理的烹饪方法，不能过度烹饪，特别是蔬菜，爆炒会导致叶酸或维生素B12丢失。 此外，本病患者应注意定期复查，观察血细胞上升程度，是否达到预期效果。对于存在吸收障碍的患者，如肠炎、萎缩性胃炎或胃切除术后患者建议长期注射维生素B12作为维持治疗。

巨幼细胞性贫血是由于叶酸或维生素B12缺乏导致造血细胞DNA合成障碍，进而引发骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血，而导致大细胞性贫血。巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，是由于患者摄入体内的叶酸或维生素B12减少，或消化系统对叶酸、维生素B12吸收障碍而引起的一种贫血。 在临床上可表现出多种症状，一方面由于血细胞减少，患者贫血、疲乏无力，活动后心悸、心慌。此外，巨幼细胞性贫血患者由于维生素B12缺乏，可引发其他症状，如手足麻木、味觉下降、食欲下降，食欲越来越差，最终造成恶性循环。

霍奇金淋巴瘤严不严重这个问题，其实可以理解为霍金淋巴瘤的治疗效果如何，包括近期、远期治疗效果如何。一方面牵涉到霍奇金淋巴瘤的病理类型，另外一方面牵涉到淋巴瘤的发病时间、初诊时间、疾病分期、预后不良危险因素。简单来讲如果患者初诊时，肿瘤相对比较局限，属于Ⅰ期、Ⅱ期病变，其治疗效果相对较好，往往可采取化疗加局部受累野放疗方案进行治疗，多数患者通过治疗可获得长期生存或治愈。 如果患者初诊时肿瘤已经非常广泛，属Ⅲ期或Ⅳ期，治疗难度相对较大，以化疗为主。Ⅳ期患者病变可侵犯至肝脏、骨髓，远期复发风险高于局限期患者。总体来讲，霍奇金淋巴瘤治疗效果优于非霍奇金淋巴瘤。

霍奇金淋巴瘤的典型症状是无痛性淋巴结肿大，肿大淋巴结多位于颈部、锁骨上区，淋巴结肿大呈进行性增大，患者无法自行察觉。少数患者可出现在纵隔或者腹膜后，再有一部分患者可以出现淋巴瘤B症状，如发热，体温超过38.5℃、盗汗、体重进行性下降、皮肤局部或全身瘙痒，饮酒后出现肿大淋巴结剧烈疼痛。 如果淋巴结体积很大或所在部位较特殊，会造成压迫症状，如纵隔部位淋巴结肿大会压迫食道或支气管，甚至侵犯到胸壁、胸膜，导致胸腔积液，导致患者出现胸闷、呼吸困难的症状，如果压迫到神经，会导致出现疼痛感。