宋国栋

急性阑尾炎患者通过病史、症状、体征以及实验室检查，通常不难进行确诊。急性阑尾炎发作的病人有一个典型的转移性右下腹痛的特点，病人起病早期是上腹部疼痛，疼痛数小时甚至数天后，疼痛逐渐转移并且固定至右下腹。如果有典型的转移性右下腹痛的特点，基本可以确诊为阑尾炎，同时患者在右下腹阑尾区域有明显反跳痛和肌紧张，按压腹部时疼痛明显加重。化验血常规，白细胞以及中性粒细胞比例明显增高，提示有全身感染迹象，行腹部B超甚至腹部CT检查，发现阑尾肿胀增粗，伴有周围渗出、渗液，阑尾腔内有粪石等迹象，可以将急性阑尾炎的诊断准确率大大提高。

现在的腹股沟疝手术方式一般有开放的腹部疝无张力修补术和腹腔镜下的腹股沟疝无张力修补术。腹腔镜腹股沟疝修补手术的手术时间主要取决于手术医师对手术的熟练程度，以及对腹股沟区局部解剖了解和掌握的程度，以及手术量的积累。另外还跟病人手术的类型有关，如果病人疝特别大，分离的时间较长或者双侧的疝，时间会相应的延长。通常熟练的外科医生，在进行腹腔镜疝修补术的时候，一般是40分钟左右，也是根据具体的手术情况而不同，但总体来讲一般是在30-60分钟左右。

腹股沟疝最常见的表现，病人主诉发现腹股沟区的包块。大部分病人都是因为无意中发现腹股沟区的包块前来就诊，在这种情况下诊断并不困难，但是有一些疝在早期，尤其是腹股沟的斜疝，刚从腹腔坠入到腹股沟管还没有形成明显包块的情况下，需要借助腹股沟区的B超进行诊断。已经形成包块的诊断并不困难，在B超显示下，可以看到腹股沟区腹部的缺损，通过腹股沟管与腹腔相通，有直径大小不一的缺损，则可以进行确诊，通常临床上通过B超可以100%的确诊腹股沟疝。

腹股沟疝无张力修补术后，尤其腹腔镜的腹股沟疝无张力修补术后，最常见的并发症是阴囊或者会阴区手术区域积液，尤其是疝囊巨大的病人，由于剥离疝囊造成的手术创面慢性渗出容易形成积液，一旦积液发生主要以对症支持治疗为主。通过局部B超确定存在积液，如果积液量不大，可以采取局部热敷，或者减少下床活动量，以平卧为主。局部尤其是男性病人可以在阴囊的下方，用干净的毛巾，或柔软的T恤、背心等把阴囊垫高，促进积液的吸收。如果B超检查发现积液量比较大，应该考虑进行局部的积液穿刺，甚至置管引流，直至积液完全吸收。

 急性阑尾炎行阑尾切除术后，无论是开放手术还是腹腔镜手术，术后饮食应遵循循序渐进的原则。术后24小时左右，患者排气之后可以饮水，饮用少量的流食，一般从藕粉、米汁、米汤开始，如果进食后没有明显不适，可以逐渐增加进食量以及进食种类。第二阶段主张患者进稀饭、面汤、鸡蛋羹、软和一点的点心面包等，如果患者进食后没有任何不适，同时有正常排气甚至排便，可让患者逐渐过渡到正常饮食。术后总的原则是以清淡易消化的食物为主，忌酒、忌辛辣的饮食。

腹股沟疝一旦诊断明确，唯一有效的治疗方法就是手术治疗，手术一般分为三种，传统的疝修补手术是采用疝囊高位结扎，对腹股沟管的后壁进行修补，但是这种手术由于张力比较大，术后患者局部的牵扯感疼痛比较明显并且复发率高，基本已经不再做，除了小儿的疝修补还在采用这种方法。现在主流的手术治疗方法叫做腹股沟疝无张力修补术，采用高分子材料，疝补片对缺损的局部进行修补，在疝囊高位结扎进行疝囊还纳以后，使用补片对腹股沟管的后壁进行加固，手术的最大优势是术后复发率低。随着腹腔镜技术的发展，现在还有一种手术方法是腹腔镜的疝修补手术，由于手术费用高，而且对手术大夫的要求以及设备要求较高，现在并不是特别普及。

阑尾炎行阑尾切除术后的主要并发症包括： 1、术后出血：通常由于术中阑尾系膜结扎不严密，造成术后阑尾动脉线结结扎处脱落出血，术后严重出血需要二次手术； 2、伤口感染：这是阑尾切除术后最常见的并发症，化脓性阑尾炎、比较肥胖、腹壁比较厚、脂肪比较厚的病人，发生率非常高，随着技术进步，抗菌药物被广泛使用，手术操作过程中对切口进行保护，关腹前对伤口进行冲洗，使这一并发症明显降低，现在的腹腔镜下阑尾切除术伤口感染的发生率几乎降到有史以来的最低水平； 3、阑尾残株炎：阑尾切除后阑尾根部保留过长，通常大于1cm，术后一段时间内，残余的阑尾根部继续发炎，造成貌似急性阑尾炎发作的病症； 4、术后肠粘连：由于阑尾急性化脓感染、局部炎症渗出较多、手术创伤操作等，造成术后肠粘连，患者术后尽早下地活动以及采用腹腔镜下阑尾切除术的手术方式，对预防这一并发症可起到很好的效果。

现在腹股沟疝的手术方式的选择主要有开放的腹股沟疝无张力修补术，以及腹腔镜下的无张力疝修补术。腹腔镜下无张力疝修补术，又分为全腹膜外的腹腔镜疝修补术，英文简称TEP，还有经腹腔的腹腔镜下腹股沟疝修补术，英文名称TAPP，这两种手术方式都是采用全麻下的腹腔镜方法进行疝的无张力修补，主要的区别在于对手术医生的手术要求，治疗效果和术后的疗效并没有太大的区别。TEP全腹膜外的腹腔镜疝修补术，对手术医师的要求更高，需要比较高年资，积累了很多TAPP手术经验的疝专科医师进行手术。

腹股沟疝行腹股沟疝无张力修补手术以后，嘱咐病人以平卧为主。根据患者术前疝的种类、大小、时间、病人的年龄、全身状况、手术时间决定活动量。如年老体弱的病人卧床24小时，术后24小时可下地进行轻微的活动，但以平卧为主。对年轻、疝较小、手术时间较短的病人，没有严格限制，嘱咐病人在术后排尿排便的时候避免增加腹压，轻微下床活动，尽量减少下床活动的时间。

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，急性阑尾炎一旦确诊首选手术，并且应尽早进行手术。阑尾切除的手术方法主要有两种，一种是传统的开放手术，病人在硬膜外麻醉或者半身麻醉下，在右下腹采用麦氏切口进行手术，将阑尾切除后再将腹壁逐层缝合。随着腹腔镜技术的进步，越来越多的阑尾切除采用腹腔镜下阑尾切除手术，这种手术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少的特点，尤其适用于肥胖以及阑尾严重化脓甚至穿孔的病人。