周华平

食道乳头状瘤是食管鳞状上皮息肉样的增生，像瘤样结构的增生，不属于癌症的范畴，但长大以后会出现食管梗阻、出血，部分食道乳头状瘤有可能会出现恶变的可能，所以出现这种情况要及时进行内镜介入，或者肿瘤较大的时候进行外科干预，但本身与癌症的性质不一样，不会出现淋巴结转移的情况。 如果出现恶变，依然具有恶性肿瘤生物学行为，总之，与食管癌恶性肿瘤是完全不一样。食道乳头状瘤是按照良性食管癌肿瘤做处理，但依然存在恶变的风险，部分患者需要及时处理。

食管癌根据肿瘤侵犯食管的层次与深度，以及有无淋巴结的转移的情况分为四期，具体如下： 1、Ⅰ期淋巴结主要是指侵犯黏膜和黏膜下层，无淋巴结转移； 2、Ⅱ期主要指侵犯黏膜下层及固有肌层，无淋巴结转移； 3、Ⅲ期主要指侵犯到固有肌层，出现淋巴结转移； 4、Ⅳ期指肿瘤侵犯食管外膜的情况。 与以往的肿瘤的分期不同，一般肿瘤分期可能更加强调到肿瘤大小，而食管癌主要是强调肿瘤侵犯的深度。

食管癌手术后一般4-5天左右开始进食，开始以流质无渣饮食为主，7-10天的时候可以开始进入半流质的饮食，术后4周左右可以进行正常的饮食。但是仍然强调要少食多餐，不要进食过饱，因为食管和胃吻合口的张力与固有的食管的张力不一样。病人不可一直吃流质或者半流，因为在后期半流的饮食会造成食管的狭窄。 在术后1个月，建议患者按照正常的饮食习惯进行正常饮食，少食多餐，因为胃切除之后，患者没有饱胀感。

纵隔的解剖位置特殊，包括大血管、心脏、气管和食管，因此纵隔肿瘤一旦发生，若能够手术的患者都建议进行手术干预。手术方式包括正中开胸切除、胸腔镜，以及现在最新的剑突下微创，是对患者的快速康复更有利的手术切除方式。 因为纵隔的特殊性，纵隔肿瘤大概有10-20种，2/3为良性，仅有1/3为恶性。一旦发现纵隔肿瘤，不应掉以轻心，建议尽早手术，手术是主要的治疗方式。若为恶性纵隔肿瘤，还可进行放化疗、免疫治疗等治疗方法，但仍需根据具体的病种决定。

小肺结节并无任何症状，稍大一点的肺结节，则根据部位的不同可能会出现不同症状。外周型肺结节通常没有症状，肺结节长在靠近中央以及大支气管处，因为结节对支气管黏膜的刺激可能会产生症状。还有一种是不属于肿瘤范围，属于肺多发性结节肉芽肿性疾病，可能会引起低热以及相关的临床症状。 小肺结节大部分不存在任何临床症状，因此部分病人肺上出现结节但并没有任何感觉，肺结节通常是通过体检才被发现，因此对于高危人群或有家族史的患者，提高体检意识非常重要。因肺有5个肺叶，小结节长在肺上，基本不会有临床症状。

现在平常做CT筛查，若非患者主动提出要进行肺结节筛查，普通的医生可能会用到5mm的窗格，CT平扫一层相隔5mm，较难发现2-3mm的小结节。在胸外科的专科门诊，医生可能会开具薄层的扫描CT，1.25mm或0.6mm，可以发现2-3mm的结节。 随访的时候可能发现结节增大，肺癌的倍增时间一般在300-900天不等，2年到3mm的肺结节多数属于安全，非常少能够形成实性成分，肿瘤变成微浸润或者浸润的概率非常低。2年从2mm变到3mm都不用惊慌，因良性结节也有可能增大，此时仍建议进行随访观察，因为正常肺功能对的生活质量非常重要。

临床上肺结节病，表现为多发结节、肉芽肿性病，以及特殊感染如真菌感染，均会出现多发结节，还有肺转移瘤也会出现多发小结节。在原发性肺癌中，出现多发性小结节并不多见，所以对于这种多发性的肺小结节需对患者进行全身评估，看患者有没有肺以外的病灶。 对于多发小结节，如果在肺以外找不到其它的病灶，可进行病理活检，也可以进行抗炎治疗。若存在感染的其它的征象，需评估患者是否有胸水。总而言之，多发小结节大部分为良性，单发、孤立性结节可能要更加留意。

肺部结节微创手术的方式可以使患者的康复时间更短，一般术后2-3天可以顺利拔管出院，患者只要按照医生的指引，进行正确的康复锻炼和指引，一般会在2-4周恢复到正常的工作。 肺部结节手术后恢复时间，取决于手术大小、手术方式的选择。现在肺部结节的微创手术的方式非常多，外科提到快速康复。现在手术方式包括1孔、2孔、3孔、4孔等微创方式，单孔在很多的大的治疗中心均已开展，同时在医院也进行单孔胸腔镜治疗早期肺癌。

微小结节的概念指5mm以下的结节。部分5mm下的结节，如靠近脏层胸膜，可做手术。因右中肺是较为特殊的肺，夹在右侧上肺与下肺之间，右中肺病变很容易出现右中肺淋巴结，因占位效应会出现右肺中叶综合征，右中肺的小结节若部位长得不好，做手术的时候比较难做楔形切除，或者剩下的肺容易形成扭转。 很多右中肺一旦出现早期的肺癌，较难做解剖性切除，并非因技术达不到，而是因为留下的肺易造成术后并发症。因此对于右中肺微小结节，要更加慎重考虑手术指征，建议按照结节的特征做风险预判，或者按照指南要求进行随访，有风险时再进行干预。

食管癌是胸外科比较大的手术，因为涉及到消化道的重建，手术后的护理显得尤为重要，主要是饮食护理，进行规范化饮食。术后5-6天要禁食，大概2周逐渐由流质过渡到半流质，1个月左右过渡到正常饮食。 手术还有体位护理，让患者保持半卧位进行充分的引流，因为食管进行消化道重建以后贲门切除，如果处于平卧位容易形成反流，所以会有特殊护理要求。胸部手术后还有呼吸系统的护理，要嘱病人早期下床或者主动进行咳嗽、机械辅助排痰，呼吸道护理是在护理中非常重要的部分。