周华平

食管癌根据肿瘤侵犯食管的层次与深度，以及有无淋巴结的转移的情况分为四期，具体如下： 1、Ⅰ期淋巴结主要是指侵犯黏膜和黏膜下层，无淋巴结转移； 2、Ⅱ期主要指侵犯黏膜下层及固有肌层，无淋巴结转移； 3、Ⅲ期主要指侵犯到固有肌层，出现淋巴结转移； 4、Ⅳ期指肿瘤侵犯食管外膜的情况。 与以往的肿瘤的分期不同，一般肿瘤分期可能更加强调到肿瘤大小，而食管癌主要是强调肿瘤侵犯的深度。

通常肺结节若为5mm，仍需按照要求进行随访观察，如短期内出现变化或者密度增高的情况都应该进行干预。在肺的中央的肺结节，比如5mm建议至少进行1次随访，如果没有特别的风险建议随访到8mm以上。 5mm的肺小结节从尺寸上属于微小结节的范围，若长在边缘的地方，需要慎重进行评估，因边缘的肺小结节，如果是肺癌，更容易从肺的脏层胸膜突破，形成种植转移。

现在平常做CT筛查，若非患者主动提出要进行肺结节筛查，普通的医生可能会用到5mm的窗格，CT平扫一层相隔5mm，较难发现2-3mm的小结节。在胸外科的专科门诊，医生可能会开具薄层的扫描CT，1.25mm或0.6mm，可以发现2-3mm的结节。 随访的时候可能发现结节增大，肺癌的倍增时间一般在300-900天不等，2年到3mm的肺结节多数属于安全，非常少能够形成实性成分，肿瘤变成微浸润或者浸润的概率非常低。2年从2mm变到3mm都不用惊慌，因良性结节也有可能增大，此时仍建议进行随访观察，因为正常肺功能对的生活质量非常重要。

右上肺结节影的概念是肺里面出现＜3cm的软组织影，或实性结节磨玻璃样病变。右上肺的结节可以分为良性和恶性，要根据结节的大小、形态、密度，以及病人本身病史做综合判断，做鉴别诊断，要严格按照指南指引对肺结节做随访和处理。 现在全世界的指南认为＞8mm的结节，如具备肿瘤的特征，应该进行干预，＜8mm的实性结节且＞5mm，也应该慎重的进行鉴别诊断。结节＜8mm，短期出现变化，比如密度增加，直径增大均提示有可能存在恶性倾向的特征，此时均需进行干预。早期肺结节干预并非需要做肺叶切除，对于原位癌或者微浸润癌，可做楔形和解剖性肺段切除，同样可达到根治的效果。

早期食管癌临床治愈率较高，特别是黏膜下的早期食管癌，通过内镜下切除5年生存率可达95%，所以早期食管癌基本可以达到临床治愈。但是食管癌仍然是恶性肿瘤，依然具有恶性肿瘤的特点，比如5年以后，患者可能会出现淋巴结或者其它部位的复发、转移情况的可能。所以即便是早期食管癌，还是建议术后做规律随访。 对于非常早期的食管癌，5年生存率非常高，复查的时间可以适当延迟，但并不代表能够完全治愈，当然长期生存的病例很多。

食道乳头状瘤是食管鳞状上皮息肉样的增生，像瘤样结构的增生，不属于癌症的范畴，但长大以后会出现食管梗阻、出血，部分食道乳头状瘤有可能会出现恶变的可能，所以出现这种情况要及时进行内镜介入，或者肿瘤较大的时候进行外科干预，但本身与癌症的性质不一样，不会出现淋巴结转移的情况。 如果出现恶变，依然具有恶性肿瘤生物学行为，总之，与食管癌恶性肿瘤是完全不一样。食道乳头状瘤是按照良性食管癌肿瘤做处理，但依然存在恶变的风险，部分患者需要及时处理。

食管癌手术后一般4-5天左右开始进食，开始以流质无渣饮食为主，7-10天的时候可以开始进入半流质的饮食，术后4周左右可以进行正常的饮食。但是仍然强调要少食多餐，不要进食过饱，因为食管和胃吻合口的张力与固有的食管的张力不一样。病人不可一直吃流质或者半流，因为在后期半流的饮食会造成食管的狭窄。 在术后1个月，建议患者按照正常的饮食习惯进行正常饮食，少食多餐，因为胃切除之后，患者没有饱胀感。

食管癌手术后进食食物堵有很多原因，可能是选择的食物过大，食管癌患者的进食用30口咀嚼法，食物在嘴里咀嚼的次数要够，形成比较细的颗粒。如果平时狼吞虎咽，这时可能是食物本身的原因导致。还有吻合口的原因，吻合口疤痕的挛缩，吻合口出现肿瘤的复发都可以造成食物梗阻。如果出现这种情况，要做食管胃镜进行判断，如果是疤痕挛缩情况，可以进行食道扩张做预防，如果是肿瘤复发的情况下，可能需要其它的治疗手段。 针对肿瘤的治疗手段解除梗阻，如果是良性瘢痕挛缩的梗阻，还是建议患者进行正常的饮食，让食管有支撑，如果常吃流质或者半流的食物，很容易造成这种吻合口的狭窄的情况，需要反复做扩张。

食管癌手术后的复查包括胸部CT、B超、肿瘤标志物，通常建议一年至少做一次食管内镜复查，以观察吻合口的情况，其它的消化道段有没有出现第二原发的情况。 食管癌的复查建议规律进行，因食管癌能做黏膜下切除的早期病人非常少，所以要规范复查。因出现小病灶处理会比较的简单、比较方便，但若出现第二次的大病灶，只能通过姑息性的手段做处理，且相对效果差。故早期发现异常变化，处理手段会更多，也更有效。

食管癌出现吐血，要根据肿瘤的情况进行处理。要对家属进行安抚，因为这时患者可能恐慌，可以采用内镜下喷洒药物的方式止血，若止血效果不好的情况下要给病人进行输血治疗，还有部分病人需要急诊手术才能止得到血。 在初发的阶段肿瘤比较大，可能会出现破溃出血，在局部进行止血的情况下对病人进行治疗性措施，如放疗。但这种姑息性手段，往往在第二次或者第三次发生的时候，效果会越来越差。所以最好的方式是能手术的病人尽量争取在合适时机，进行手术或者根治性放疗。