吴德华

尿道下裂手术成功率大概在70%-95%，到目前为止，尿道下裂手术方式有300多种，但没有一种公认的最佳方式。因为每一种方式都存在缺点，存在一定并发症的发生率。尿道下裂手术成功率与多种因素有关，主要与尿道下裂严重程度、阴茎下弯程度、采用手术方式、新尿道材料、手术医生熟练程度、患儿身体情况和手术时的年龄等都有较大关系，主要如下： 1、严重程度：无阴茎下弯远端型尿道下裂手术成功率可以达到95%以上，阴茎型尿道下裂手术成功率可以达到75%-85%，近端型尿道下裂手术成功率大约只能达到70%左右； 2、新尿道材料：开口于会阴部的尿道下裂可能还需要分期手术，使用尿道板为材料，手术成功率高，可以达到90%以上。如果使用带血管蒂的皮肤做新尿道材料，手术成功率可能会在80%左右； 3、手术时年龄：6-18个月是手术的最佳年龄，成人或大龄儿童由于包皮容易出现感染，手术成功率会有所降低； 4、医生熟练程度：尿道下裂手术较为复杂，每年进行此类手术超过100例的医生可称为尿道下裂专家，选择尿道下裂专家进行手术，可提高手术成功率。

男孩包皮过长大部分为良性，可以保守观察，到青春发育期时都会有所好转。对于无明显症状，不存在包茎的患儿，只要每天往上翻包皮，用温水冲洗干净，保持清洁卫生即可。 如果包皮过长导致排尿不适，出现尿不尽、尿频，或者部分患儿包皮垢较多，包皮过长可能导致反复发生包皮炎，一般建议5岁以后进行手术治疗。包皮反复炎症导致瘢痕形成，也建议及早进行手术治疗。包皮手术方式包括传统的包皮环切、套扎环切以及用包皮切割器，通过切割吻合以后去除过多包皮，能够得到矫正。

尿道下裂手术后出院时间和手术方式存在较大关系，一般术后1天-2周可以出院。尿道下裂术后需要一根尿道引流管起到支撑作用，防止尿道塌陷引起狭窄，还可起到引流作用，将膀胱的尿液直接从尿管引流出来，使新尿道得到休息，等到新尿道愈合后即可拔除导尿管，拔管后4-12小时如果没有排尿困难或尿外渗等情况发生，则可以出院回家。 小儿泌尿外科医生一般根据尿道下裂程度和阴茎条件决定手术方式，不同手术方式出院时间不同，具体如下： 1、远端型尿道下裂即开口于冠状沟和龟头的尿道下裂，一般采用尿道口前移龟头成形术，手术后不需要留置导尿管，术后1天即可回家； 2、近端型尿道下裂如果采用尿道板做手术材料，一般留置导尿管7-9天，拔除导尿管后观察排尿情况，排尿正常即可出院回家； 3、阴囊型尿道下裂往往需要用皮肤做新尿道，皮肤愈合时间较慢，一般需要2周左右，因此需要在术后2周左右拔除导尿管，拔管后如果排尿通畅，则可以出院。

男孩生殖器小可以通过手术治疗或激素治疗进行矫治。男孩生殖器小包括以下类型： 1、阴茎外观小，但阴茎海绵体发育正常，本质上阴茎大小正常，只是显露较差。如隐匿性阴茎，阴茎大小良好，但由于包皮缺乏，存在严重包茎，导致阴茎埋在皮下，可以做阴茎矫正手术获得较好效果； 2、蹼状阴茎或阴茎阴囊融合，此时需要采取阴茎阴囊成形手术，使阴茎较好地外露； 3、束缚阴茎，是由于包皮炎症、瘢痕或手术以后形成瘢痕，瘢痕收缩导致阴茎不能外露，此时只需把瘢痕包皮切除，使阴茎较好外露即可； 4、小阴茎，阴茎外观小而且阴茎海绵体发育不良，长度明显小于正常患儿2.5个标准差。如新生儿阴茎＜1.5cm，需考虑小阴茎。 小阴茎常见原因有以下几方面： 1、大脑促性腺激素分泌不足导致； 2、大脑激素分泌正常，但睾丸分泌激素少，如睾丸萎缩等导致阴茎不能发育，此时只要补充激素即可使阴茎增大； 3、原发性小阴茎，染色体异常如47XXY等患儿可以采用睾酮酸或双氢睾酮酸外涂，或使用十一酸睾酮注射治疗增大阴茎。部分人使用雄激素效果较差，基因检查发现是由于雄激素受体不敏感引起，此类患儿需要手术治疗或使用大剂量雄激素治疗。

小儿先天性睾丸发育不全分为部分性睾丸发育不全和完全性睾丸发育不全，均需激素治疗和手术治疗，具体如下： 1、完全性睾丸发育不全：睾丸呈条索状，一般都位于腹腔内，内外生殖器完全和女孩相同，有子宫、阴道。虽然染色体是46XY，但大多需要按女性抚养。条索状性腺容易出现恶变，一旦发现应该尽早手术切除。青春期开始，如11-13岁左右开始使用雌激素替代让乳房发育，让她形成除生育功能以外正常的女孩； 2、部分性睾丸发育不全：称为克氏综合征，染色体为47XXY，主要问题是曲精细管损害和缺乏精子，儿童期容易睾丸下降不全，只需要做睾丸下降和外生殖器畸形治疗。青春期时由于睾丸出现病理性改变，睾丸会出现萎缩和硬化，此时雄激素产生能力不足，因此11-13周岁时需要适当补充雄激素。同时由于睾丸存在恶变可能，在门诊需要密切随访观察，必要时手术切除可能恶变的睾丸。

儿童肾积水治疗方式包括手术和保守治疗，主要根据肾积水的病因、程度和肾功能下降情况决定治疗方案，具体如下： 1、肾盂输尿管交界部梗阻导致的肾积水，无明显症状，肾盂前后径扩张在2cm以下，门诊随访进行B超检查即可。如果在随访过程中发现肾盂积水加重，发展到2cm以上，或肾功能在短期内下降5%-12%以上，或出现腹痛、泌尿系感染等，需要考虑手术； 2、膀胱输尿管反流导致的肾积水，通过排尿性膀胱尿道造影可以进行分级，1-3级首选保守治疗，预防性使用抗生素防止感染发生。随着年龄增大，大部分膀胱输尿管反流患儿可缓解或降级。如果反流较重，4-5级，伴有严重输尿管扩张和肾盂积水，肾功能明显下降，＜40%，需要进行手术治疗。手术方式包括传统开放手术、腹腔镜微创手术以及机器人手术治疗。

根据异位尿道开口的位置将尿道下裂分为三种类型，包括远端型、中间型和近端型，具体如下： 1、远端型：排尿口位于冠状沟或位于龟头位置； 2、中间型：排尿口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方整个阴茎体的位置，属于阴茎体型； 3、近端型：尿道开口位于阴茎、阴囊部或阴囊和会阴部，即位于肛门口上方。 此分类方法于1996年提出，是目前临床最为广泛接受的一种分型方法。随着尿道下裂理论和手术技术的发展，小儿泌尿外科医生逐渐认识到除尿道外口位置外，尿道下裂的严重程度还与尿道板质量、阴茎下弯程度、龟头大小、包皮充裕情况、是否合并阴茎、阴囊转位等因素有关。如果为远端型尿道下裂，但伴有严重阴茎下弯，如阴茎下弯＞30°，甚至部分人＞50°或60°，阴茎伸直以后会发现新尿道口位于阴茎根部或阴囊部，尿道下裂程度较严重，可能会选择分期尿道手术。

新生儿睾丸没有下降可以一直观察到6个月。出生以后到6个月这段时间称为小青春期，睾丸会产生大量雄激素，进一步下降。尤其是早产儿，出生时有15%-30%存在隐睾，但足月时会发现只有1%-3%存在隐睾。因此，新生儿睾丸没下降可以一直门诊随访到6个月，如果到6个月还没有下降，可以进行手术治疗。但如果出现以下两种情况，需要尽早到医院就诊： 1、新生儿睾丸扭转：新生儿期睾丸较活跃，一旦出现阴囊红肿、疼痛，应该立即到医院就诊； 2、双侧隐睾或隐睾伴阴茎畸形：如存在尿道下裂或小阴茎等，需要考虑是否存在性发育异常，应该在出生后3-5天时到医院就诊。尤其考虑肾上腺皮质增生症，可能在第3天后会因电解质紊乱导致生命危险。 总之，大多新生儿睾丸未降可以随访至6个月，但有注意腹股沟、阴囊是否出现红肿、疼痛，必要时给予积极处理。

单侧睾丸小一般只需要在门诊随访观察，必要时候进行手术探查。如果是双侧睾丸小，可能存在内分泌疾病或考虑性发育异常，需要进一步检查和治疗。单侧睾丸较对侧稍小，而对侧正常，每年门诊随访观察患儿睾丸发育情况即可，青春期以后大多可以发育正常。如果一侧睾丸明显小于对侧，如像绿豆大小，许多医生有时会误诊为隐睾，但本质属于萎缩睾丸，以后有恶变可能。这种情况下门诊密切观察的同时，还要考虑是否需要手术切除以及手术切除时间，同时检查染色体，明确是否存在染色体异常。 双侧睾丸小的原因之一是存在内分泌疾病，睾丸发育依赖于大脑分泌促性腺激素，如果是大脑分泌促性腺激素不足，会出现睾丸发育不良，表现为睾丸小，明确诊断后给予激素治疗。双侧睾丸小需要考虑是否存在性发育异常，如先天性睾丸发育不良或部分睾丸发育不全，进一步查睾丸功能、基因检查等，明确诊断后补充睾酮等，促进儿童以后的青春发育。

尿道下裂一度是指异位排尿口位于龟头或冠状沟，需要手术治疗。一度尿道下裂可能同时会伴有其它畸形，最常见的是阴茎下弯，轻度下弯＜15°，重度下弯＞30°。部分患儿还存在包皮分布异常，即包皮像帽子样戴在阴茎头背侧，还有部分患儿伴有阴茎、阴囊转位、阴囊分裂，即阴囊跑到阴茎上方，形成外观不良。 如果不做手术矫正，可能会出现许多问题，如排尿时尿线细或尿液呈喷砂样排出，有时会导致尿湿裤子，部分患儿长大后因为阴茎下弯会导致性生活困难等，因此需要手术矫正畸形。手术目的包括以下几方面： 1、完全矫正阴茎下弯； 2、使患儿与正常人一样站立排尿，成年后能够进行正常的性生活； 3、解决包皮分布不均匀的问题，获得满意的阴茎外观。