史宏晖

多数巧克力囊肿的患者不能怀孕，临床非常年轻的女性，囊肿非常小如1-2cm，确实有怀孕概率，但对于年纪比较大、囊肿比较大的女性，这种可能性非常低。对于有生育要求的年轻女性，如果巧克力囊肿＞5cm，试孕不成功，应该积极的进行手术治疗。手术以后，根据子宫内膜异位症的严重程度、巧克力囊肿大小、年龄，得出综合的评价指标。如果概率非常低，一般＞35岁，超过3年不怀孕，囊肿非常大的患者，建议积极进行试管婴儿治疗。对于以前做过手术的女性，又有生育要求，囊肿复发时不建议再进行手术，可以考虑介入治疗即穿刺，积极进行辅助生育技术，包括试管婴儿治疗，增加妊娠率。

巧克力囊肿的主要表现是痛经、盆腔的肿物、不孕。如果不进行治疗，痛经会越来越重，疼痛程度逐渐加重，甚至严重影响生活、学习、工作。子宫内膜异位症不进行治疗，不孕不育应该不会缓解，而且随着年龄的增大，卵巢功能越来越差，以后怀孕的概率越来越小。40岁以后有巧囊的病人，生育希望比较渺茫，由于痛经和性交痛，性生活也不会非常和谐。 巧克力囊肿如果不治疗，也存在一定的恶变概率，虽然概率很小，但也确实存在。尤其是绝经以后囊肿长大，疼痛节律有变化，要警惕恶变存在。为缓解疼痛、治疗不孕、防止恶变，治疗方法有药物保守治疗，还有手术治疗。药物有止疼药、控制月经的避孕药、高剂量孕激素，还有促性腺激素释放激素激动剂等都可以缓解症状。 如果症状持续的不缓解要手术进行治疗，手术方法有开腹、腹腔镜、巧克力囊肿剔除，剔除巧克力囊肿和周围病灶包括输卵管、子宫。切除子宫以后，巧克力囊肿再复发的概率大大减少。还可以辅助中医治疗，比如对于疼痛治疗中医有一定效果。其它治疗包括辅助生殖技术，即对于有生育要求的女性，做完手术以后一定要积极助孕，助孕可以促排卵，也可以人工授精，甚至试管婴儿。如果希望怀孕，术后一定要积极进行相关治疗。子宫内膜异位症早期发现，保守治疗能对发展有一定控制，所以应该积极治疗。

巧克力囊肿的原因到目前为止还没有完全明确，主要原因涉及到机体免疫功能、遗传、环境等因素。主要学说包括以下几种： 1、经血逆流种植学说：月经血会经过输卵管逆流到盆腔里，经血里有一些细胞在盆腔里扎根、发芽、生长，形成了子宫内膜异位症，经血逆流是比较主流的学说； 2、体腔上皮化生学说：化生是一种医学术语，即正常细胞向另一种细胞转化。体腔上皮是由于间皮组成，但是这种间皮如果向上皮发展会形成子宫内膜异位症； 3、免疫缺陷：会导致经血中的细胞适合于种植，也是原因之一； 4、对于远处盆腔以外部位的子宫内膜异位症，是一种淋巴或者血行转移学说。子宫内膜细胞经过经血或经过血液、淋巴液转移到盆腔以外部位，生根、生长形成腹腔远处内膜异位症，发生转移。 有一些因素会促进内膜异位症发生和发展，月经持续时间长的妇女，容易患内膜异位症，比如初潮早、绝经晚，体内长期雌激素刺激，此类女性容易患子宫内膜异位症。正常情况下月经经阴道排出，如果阴道局部或者生殖道有梗阻的病人，经血不能够通过阴道流出而逆流到盆腔和腹腔，这些病人也容易患子宫内膜异位症。有一些免疫系统的疾病，不能有效清除盆腔和腹腔逆流经血，病人也容易患子宫内膜异位症。巧克力囊肿是子宫内膜异位症最重要的一种表现形式，也是临床医生处理最多的子宫内膜异位症的类型。

实际上，子宫前位和后位是解剖上的定义。子宫是像手掌一样的器官，如果向前倾，即向腹壁的方向倾，就是前位； 如果子宫向后倾，即向背部的方向倾，就是子宫后位。实际上子宫无论是前位还是后位都是正常状况。 在民间有人说子宫后位不容易怀孕，临床中发现这种说法是错误的，无论子宫前位或后位，只要没有病理的状况，同样能够受孕，而且受孕的几率都是相同的，没有差别。 在临床中发现很多疾病子宫的位置是没有差别的，比如内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌症等，也就是说这些疾病与子宫的位置没有关系，无论子宫在前位或后位都会得病。

巧克力囊肿一旦发生不能自愈，到绝经期以后囊肿会变小，可能不再发展，但不能自愈。只要处于育龄期有月经的情况下，囊肿应该会逐渐发展。此时可以使用药物控制患者月经，或者让其处于一种绝经的状态，达到保守治疗的目的。 如果保守治疗失败，还应该选择手术治疗方法，手术治疗有多种，有单纯囊肿切除，还可以进行卵巢和输卵管病灶部位切除。由于子宫内膜是巧克力囊肿发生源泉，所以一种更加激进的治疗方法是同时切除子宫。手术方式的选择应该根据患者的要求、症状选择适当的方法。 没有生育要求的女性可以进行保守性手术，甚至切除子宫，切除子宫后复发率是大大下降的。对于有生育要求的患者，应该在保守性剔除卵巢巧克力囊肿之后，进行积极助孕治疗，包括试管婴儿、人工授精、促排卵，能够在巧克力囊肿复发之前，达到生育愿望。

巧克力囊肿的患者到医院以后，医生会通过查体、血清学检查和影像学检查，帮助确定囊肿是否为巧克力囊肿。首先医生做妇科检查时会发现囊肿界限不是很清楚，和周围器官粘连比较严重。有一些病人可能通过检查发现很多触痛结节，这也是巧克力囊肿比较特征的表现，此时抽血检查会发现血清CA125有轻度到中度的升高。 超声医生会发现囊肿里有细密光点，这是巧克力囊肿特有的影像学表现。做核磁也可以发现囊内液比较黏稠，且患者有痛经的表现。通过这三种检查方式，基本可以确定巧克力囊肿确实存在。明确诊断一定要通过腹腔镜手术将囊肿取出，再送病理检查明确诊断。

性交出血有很多的原因，如果是新婚的朋友，性交后出血可能是由于外阴擦伤造成的出血。但是，更多的情况下是有宫颈的问题，才会造成性交或者性交之后出血的状况。另外，宫腔如果有息肉状的改变，可能也会在性交以后有一些出血。除了新婚之后短暂的性交后出血，可以观察不去就医以外，长期反复性交后出血应该是有宫颈问题。不管是癌前病变、宫颈癌还是息肉，都需要去就诊。偶尔性交后出血可能由于内膜的增厚、内膜息肉造成，所以要去医院做超声检查，需要进行手术干预。

在正常情况下，如果不来月经宫腔呈闭合状态，就是宫腔里没有任何东西。当来月经的时候宫腔就会有血，做B超的时候就会发现宫腔里有东西。宫腔分离是在非月经期宫腔内有东西，一般都是液体，B超显示就是两个宫腔线的分离，叫宫腔分离。多数宫腔分离都是液体，有的时候是炎性渗出；有的时候是很少量的积血；甚至有些恶性肿瘤也会分泌出物质，造成宫腔的分离。 从影像学看，就是宫腔的两条线不在一起，不是闭合状态，叫宫腔分离。老年人绝经以后由于宫颈管的粘连，宫腔的分泌物排不出去，就会造成宫腔分离，但这种情况很少。一般宫腔分离2-3mm可以观察，但是，超过这个界限可能要进一步的诊断和治疗，排除恶性肿瘤的可能。

巧克力囊肿是由于经血逆流，经血中有生存能力的细胞在雌激素的影响下不断复制长大，造成巧克力囊肿。预防复发主要是让经血不再逆流或者没有经血，即可以达到预防的目的。患者一旦怀孕，再加上哺乳时间，将近两年的时间没有月经，这是非常好的预防复发策略。 如果不想生育，可以用药物减少月经，或不来月经，比如口服避孕药，使用高剂量孕激素，甚至促性腺激素释放激素激动剂即GnRHa，月经量会减少甚至不来后，也能起到预防复发的目的。

很多女性到妇科门诊就诊，医生都会开B超检查。B超有两种形式，一种是经腹的超声，还有一种是经阴道的超声。经阴道超声，探头是从阴道进入身体，距离宫颈、卵巢更近，所以探测更清楚。经腹的超声从腹壁看盆腔脏器的结构，要经过腹壁、膀胱，还有脂肪组织的遮挡，有的时候看的不如经阴道超声清楚。 通常情况下，如果肌瘤或者囊肿不是特别大，阴道的超声看得特别清楚，有利于明确诊断。经腹超声是在肿瘤特别大的时候，探头需要移动度比较大的时候，比较清楚。所以，超声有两种，经阴道超声有它的优势，经腹超声不能替代。