刘金石

肺腺癌包括Ⅰ-Ⅳ期病变，也分早期、中期、晚期，肺腺癌临床不讲治愈率，主要评估术后5年生存率或者治疗后5年生存率。不同分期术后的生存率不同。早期的，如Ⅰ期肺腺癌，手术以后5年生存率可以达到70%-80%，Ⅱ期肺腺癌5年存活率可以达到50%，但Ⅲ期肺腺癌5年存活率只有15%左右，Ⅳ期晚期5年存活率不超过5%。 还有一种特殊类型的肺癌，应该属于极早期肺癌，CT报告上会出现磨玻璃影，称为原位腺癌。原位癌治疗效果非常好，手术以后5年存活率应该可以达到100%。早期体检、筛查，才能提高肺癌的整体治愈率。

小细胞肺癌在临床上没有进一步分型，但为指导临床治疗，小细胞肺癌有分期。既往采用的是美国退伍军人肺癌协会的分期，主要分局限期和广泛期。局限期只是指肿瘤局限于一侧胸腔，包括纵隔和肺门，甚至有锁骨上淋巴结转移。这批患者都属于局限期。广泛期范围较广，肿瘤已经出现广泛转移，患者可以出现恶性胸膜积液、心胸腔积液，患者会出现远处转移，如脑、骨、肝脏、肾上腺的转移。 两种分型的治疗手段也不同，广泛期患者主要是放化疗为主，但由于已经广泛转移，所以治疗效果很差。局限期患者治疗也以放化疗为主，但在某些情况下可以介入手术。如果加上手术介入，患者治疗效果比广泛期小细胞肺癌好。现在还有另一种分期，叫TNM分期，主要用于肺癌、胃癌、肝癌的分期，根据肿瘤大小、淋巴结转移情况，结合有没有远处转移进行分期。

所有的恶性肿瘤经过手术治疗以后，它都存在着复发转移的可能性。肺癌的转移包括两个方面，一个是淋巴结的转移，另外一个就是血行转移。肺腺癌术后的转移部位并不确定。早期手术中没有出现淋巴结转移的患者，术后有可能会发现肝脏转移，甚至骨转移。但如果手术切除，也可能出现纵隔淋巴结转移。 患者手术以后，最早出现锁骨上淋巴结转移、颈部淋巴结转移。但肺癌术后最早会出现哪些部位的转移，并没有很机械的规律，在很多部位都可以出现转移。患者早期发现转移，才是最重要的问题，所以，定期检查是非常重要。一般建议术后前2年每3个月检查一次，3-5年每半年检查一次，5年以后可以每1年检查一次。

目前绝大多数纵隔肿瘤是体检发现的，即做胸部CT时发现有纵隔占位。纵隔肿瘤包括很多类型，纵隔肿瘤有40%没有症状，有60%可以出现症状。但是首先要明确，临床上最常见的纵隔肿瘤是胸腺肿瘤、后纵隔神经元性肿瘤，这两大类肿瘤很多没有临床症状，当纵隔肿瘤比较大时才有临床症状。 有些纵隔肿瘤会出现症状，如咳嗽、胸痛、发烧，甚至还会出现气急，这些症状和肺癌的症状类似，一旦出现以上症状，需要做CT检查，从检查中可以发现肿瘤的位置、大小，有些患者可出现颈部淋巴结肿大、颈部肿胀、面部肿胀。一旦发现CT上有肿块，有时需要做血液检查进一步明确诊断。

实性结节并不一定是小细胞肺癌，因为肺实性结节有多种，包括肿瘤，还有一部分非肿瘤，也会表现肺内结节。肺肿瘤有肺良性肿瘤、肺恶性肿瘤，最常见的是肺恶性肿瘤。肺恶性肿瘤里又分为小细胞癌和非小细胞癌，但小细胞癌在整个肺恶性肿瘤里所占比例并不高，只占15%-20%左右。 所以，绝大多数肺恶性肿瘤是非小细胞肺癌，如肺鳞癌或者肺腺癌。肺良性肿瘤里最多见的是错构瘤、硬化性肺泡细胞瘤、炎性假瘤，这些都会表现为肺良实性结节，但并不是小细胞肺癌。除肿瘤之外，还有肺良性疾病，以肺结核最常见，还有肺囊肿。还有较少见的情况，肺表面有淋巴结肿大，这些淋巴结在影像学上也会表现为肺实性结节。所以，在CT片上看到肺实性结节，首先不一定是肿瘤，有可能是良性疾病，即使是肿瘤，也有良性肿瘤的可能性，而小细胞肺癌占比并不高，只占15%-20%。

7cm的纵隔肿瘤还是比较大，做微创手术要考虑手术标本取出和手术中对于肿瘤的翻动、压迫是否会造成转移、肿瘤脱落，这对患者后续非常不利。所以，7cm的纵隔肿瘤能否做微创，要根据具体情况判断。对于良性纵隔神经鞘瘤，可以考虑做微创，此时取出7cm标本需要更大切口，可以将肿瘤切割成一块一块，放在标本袋里取出，这样既可保证手术安全，也可以保证微创。 但对于另一些肿瘤，如胸腺瘤，7cm胸腺瘤就不建议做微创手术，因为虽然微创手术可以把肿瘤切下、取出，但微创会对肿瘤造成压迫、翻动，可能会造成肿瘤转移，对患者非常不利。所以，微创目的是要保证患者安全，保证手术治疗效果，不能为了微创而微创。

小细胞肺癌不会传染给别人。从到肿瘤病因学上讲，肺癌和吸烟、环境污染、油烟、遗传因素有关，这些都不会引起传染。但有时整个家庭里出现多例肺癌患者，这可能是由于生活环境一致，饮食相似，或受到二手烟影响，所以家族里面会出现较多肺癌患者，但并不是传染所致。 因此，在同一个家庭里生活，要避免容易引起肿瘤的不良因素。家里人要戒烟，采用大功率油烟机，避免厨房油烟对身体的影响，这些都有助于减少肺癌发生。

肿瘤大小和是否手术之间没有必然联系，是否手术要根据具体情况具体判断。有些良性肿瘤发现时已经很大，如已经到5-6cm，但患者并没有明显症状，且患者年龄较大，手术态度可能并不积极，可以先观察。如果肿瘤生长非常慢，而且患者又没有症状，也可以不做手术。 因为目前认为所有胸腺瘤都为恶性，这些胸腺瘤患者，只是有些恶性程度较低。这些胸腺瘤患者，手术态度可能相对比较积极。后纵隔肿瘤，如神经源性肿瘤，生长速度也很慢，因为绝大多数是良性，这时如果患者手术态度并不积极，而且没有症状，如2-3cm肿瘤，可能暂时也不做手术，只是观察。如果在观察过程中发现肿瘤在不断地长大，这时再介入手术。但目前纵隔肿瘤手术多是微创手术，有时肿瘤过大再做手术，切口就需要做得比较大，这时可能会早期介入，在小切口下把肿瘤取出。

纵隔肿瘤手术时间要根据肿瘤大小、患者身体状况、手术方式来决定。比较简单的胸腺瘤手术或者神经鞘瘤手术，若肿瘤比较小，则手术时间很短，可能0.5-1个小时。但是比较复杂的纵隔肿瘤，如肿瘤非常大，压迫心脏、血管，不能做微创手术，需要做开放性手术，手术时间就会比较长，可以达到2个小时以上。 还有很少数纵隔肿瘤手术会非常大，特别是胸腺肿瘤侵犯上腔静脉、左右无名静脉，在切掉肿瘤的同时，可能也需切除血管，用人工血管替换，手术时间会很长，可2-3个小时，甚至4个小时。另外，肿瘤非常大，整个胸腔里都是肿瘤，则手术时间更长。

CT上可以看到纵隔肿块，还可以判断肿块的大小，肿块和周围组织的关系，有没有淋巴结转移等，根据这些来判断肿瘤是良性的可能性大还是恶性的可能性大。从CT上还可以判断肿瘤有没有侵犯血管，从而决定做内科治疗还是做外科治疗。有时还可以在CT引导下进行肿瘤活检，可以对肿瘤进行更细致分型，指导下面进一步的治疗，采取更合理方案。 有时需要做增强CT，就是往血管里打造影剂，显影就会很清楚，目的就是判断肿瘤和血管的关系，肿瘤有没有侵犯血管。如果有淋巴结转移，也可以和血管区分，对于后续治疗有重要指导意义。