刘英慧

造血干细胞移植以后，外界的东西在体内置活都要受到排斥，因为自身有自己的保护反应，会免疫排斥。造血器官和其它的实体瘤器官不完全一样，因为既是个造血器官，又是个免疫器官，有双向排斥。 移植物抗宿主病，排斥分急性和慢性，急性的是100天之内，叫急性GVHD，往往来势比较凶险，起病比较急，症状比较重。主要症状表现为皮疹、口腔溃疡、胃肠黏膜损伤、腹泻、恶心，因为有腹泻，有时出现感染、发热，这时与感染不好鉴别。有时需要应用试验性治疗观察，也有的时候因为不能排除，特别是移植以后免疫力低下，不能等待，有时要加抗感染的药物。肝脏改变，如引起腹水，出现黄疸，极个别时，有条件的单位可以做干细胞穿刺活检，病理进一步诊断。 慢性GVHD即超过100天，这时患者症状相对比较轻，但是有的也会出现皮疹、腹泻，但可能不像GVHD那样对生命造成危险，加适当的抗免疫排斥药物即可。

多发性骨髓瘤吃什么药好，其实应该说其用药，因为有些药物不是单纯口服，多发性骨髓瘤近10-20年进展特别快，仅次于淋巴瘤。抗体药物越来越多，经典的如免疫调节剂，沙利度胺、来那度胺、泊马度胺。还有一些蛋白酶体抑制剂，一代、二代、三代都有，如硼替佐米为经典，二代有伊沙佐米，伊沙佐米比较方便，可以口服，缺点是价格比较昂贵。其它的可以联合用药，如联合一些相对便宜的，而且效果还不错的药物，如环磷酰胺等。 但因为它也属于淋巴细胞分化的终末期浆细胞，因此可以运用糖皮激素，糖皮激素可以导致浆细胞凋亡，一般常规方案可以用B、C、D等药物。用了这些药物，国内65岁以下可以首选自体干细胞移植，效果不错，国外年龄放宽更大一些75岁，研制多发性骨髓瘤的药物越来越多。如果经济条件比较好的患者，现在还有CD38的抗体。

多发性骨髓瘤是血液科三大肿瘤之一，白血病、淋巴瘤是多发性骨髓瘤，恶化程度比较慢。因为属于相对惰性的一种恶性肿瘤，而起病也相对比较缓慢，是一种恶性的浆细胞的异常增生，释放了一些因子，导致多脏器损害，如有骨骼损害，导致贫血、肾功能改变，也可以引起一些高钙血症等。 起病比较缓，进展也比较慢，因此早期不容易发现，往往是因为查体等或者引起骨骼改变了才就诊。恶化程度，因为进展慢，起病也比较多层，但有一部分确实也进展比较快，至于一些疾病有一些FISH检测，一些基因，预后不好的染色体影响。如果积血或外周血出现了浆细胞，可以像浆细胞白血病转化，恶化程度就高一些。总而言之，恶性转化的程度不是很凶险，相对比较缓慢，而且随着现在有靶向治疗，预后越来越好。 多发性骨髓瘤只要正规治疗，要是如果经济条件好一些，现在的治疗药物也越来越多，所以恶性转化越来越低。

造血干细胞移植是治疗血液病的重要方式，分为自体和异基因干细胞移植，成功率受很多因素影响，而且根据移植方式，患者移植前状态，移植后并发症，所以成功率也不太一样。 对于自体干细胞移植以后，因为是自体干细胞，所以没有排斥很明显的副作用，即GVHD不明显，所以成功率基本在90%以上。但是并不移植的代表着自体造血干细胞造血重建就一定成功，如还有后期复发，合并感染等因素。但是自体干细胞移植成功率比较高，而且并发症也相对比较少，异基因干细胞移植基本储存60的成功率能90%以上。极个别是因为一些严重并发症，如严重的GVHD，三度以上，甚至四度，再加上以后合并间接性肺炎等影响因素，极个别因为肿瘤疾病的复发导致，但成功率也有70%以上。 造血干细胞移植现在随着无菌层流房，而且随着药物的进展，一些高级抗生素，一些支持治疗贫血，粒细胞集落刺激因子等治疗，后期积极自身治疗，成功率越来越高。所以对于选择造血干细胞移植的患者，如果单纯不化疗复发或单纯化疗效果不好，可以稍微放心一下，选择异基因干细胞移植或自体干细胞移植成功率相对比较高。

多发性骨髓瘤是血液的三大恶性肿瘤之一，这是相对比较惰性的一种肿瘤，多发性骨髓瘤是一种不可治愈的疾病。现在所采取的方式如化疗或者极个别有骨折做手术治疗，甚至做自体干细胞移植，因为自体干细胞移植的合适年龄或身体状态合适首选。并不是为了根治，因为它是一个根治不了的疾病。 不论采取任何方式都会有复发，只不过复发时间长短不一样。如现在用的所有药物，所有治疗方法是尽可能延长患者的生存期，减少骨折发生率，减少肾脏损害等，减少高粘滞血症等并发症，控制疾病，减少感染发生率，提高患者生存率。无病生存时间也要提高生活质量。做干细胞移植尽管不能治愈，但是能更长时间的延长无病生存，延长复发时间，其实从更远一个角度来想，能更好的减少花费。

慢性粒细胞白血病是血液科常见的一种慢性疾病，在国外慢性疾病主要是慢淋为主，但中国还是慢粒为主，对肿瘤的患者来说，一般不说治愈。但是现在因为有了靶向治疗，即酪氨酸激酶抑制剂，一代、二代、达沙替尼、尼罗替尼等，无病生存期明显延长。 慢性粒细胞白血病变成一种像高血压、糖尿病的一种慢性疾病，存活时间明显延长，甚至能达到停药，但是也有一些停药再复发，唯一能根治慢性粒细胞白血病的就是可以行异基因的干细胞移植，大概在酪氨酸激酶抑制剂出来之前，基本就是异基因干细胞移植可以根治这个病。但是异基因干细胞移植涉及到要供者的来源，移植以后并发症，抗排斥药物，GVHD等，这些副作用现在采用的越来越少。但是现在得了慢粒这个疾病，也不要恐慌，慢慢治疗效果越来越好。慢性粒细胞白血病，其实现在就像高血压、糖尿病一样，吃了药物以后定期检查药物副作用，存活时间和正常人差别不大。

慢性粒细胞白血病，顾名思义，是和急性白血病不一样的疾病，起病比较缓慢。所以特点是起病比较缓慢，外周血以白细胞增高为主，血小板和血色素基本不低，而是往往出现脾大。特征性改变是22号移位，这是发现血液界的遗传学改变，因为在美国费城发现叫PH染色体。 针对9号、22号移位，产生融合蛋白，即bcr/abl融合基因，因为基因的了解，产生了靶向治疗，即酪氨酸激酶抑制剂、伊马替尼，进口的叫格列卫药物。所以慢粒即骨髓里边的表现大半是成熟粒细胞为主，骨髓里基本是80%-90%的是粒细胞增生。所以慢性粒细胞白血病，主要是必须有基因如bcr/abl基因或PH染色体才能确诊，最早以前只要临床上诊断，现在必须有遗传学或分子学诊断才能诊断。所以慢粒是一个慢性白血病，有靶向治疗。

慢性粒细胞白血病因为有费城染色体的异常，导致闭塞ABL基因阳性，酪氨酸激酶异常导致的疾病。因此现在有靶向的药物，而且靶向药物耐药率也比较低。靶向药物是酪氨酸激酶抑制剂。这个药物现在有一代也有二代药物，甚至有三代的，一代的是伊马替尼，这个药物口服比较方便，一般1天吃1次，1次4片，这药物是靶向治疗，能使基因转阴率达到80%-90%以上，效果不错。但是到底吃一代、二代，二代有达沙替尼和尼洛替尼，选哪一种要根据患者并发症，如基础疾病，如有心脏疾病或有心包积液，选二代就比较慎重。 但是对年轻人来说，要求能够停药，可以选二代，价格差别不是特别大，但是一代对老年人相对比较安全。其它辅助用药，因为白细胞比较高，可以吃碱化液，吃小苏打，防止高尿酸血症，其它的是注意饮食卫生就可以。

造血干细胞移植激活以后并不是万事大吉，移植以后注意事项很多。因为大剂量的化疗以后，干细胞移植是把机体的免疫损伤，所以特别容易感染。所以注意的第一个事项是感染。 感染防治，一定要注意手卫生，如自己饭前、饭后洗手，要注意饮食卫生，这是卫生问题。按时洗澡，因为一定要注意皮肤清洁，饮食上也要注意，如一些凉拌菜，特别不注意卫生，容易感染霉菌，因为病从口入，但对病人患者抵抗力下降时很容易感染，特别是霉菌感染。 要注意少到人多的地方，这些地方空气不流通，特别容易感染，家里要通风换气，尽可能及时防止感染。要注意锻炼身体，增强抵抗力，但是锻炼身体也不能过度劳累。要注意随访，有时自己识别不到自己的并发症。所以要经常到医院随访，查查相关脏器没有损害、脏器恢复情况。

异基因干细胞移植以后，因为要有GVHD反应，要有排斥，因为输注的干细胞里边后期可以导致T细胞激活，这时要用抗排斥药，具体如下： 1、首选是糖皮激素，一般比较短效的是甲基强的松龙，起效比较快； 2、预防性用药可以用环孢菌素对T细胞有抑制作用，从移植之前1天就开始应用，也可以再增1天、6天、11天加甲氨蝶呤，这是免疫抑制剂，也可以抑制移植物抗宿主病； 3、如果GVHD相对比较重，如靶向器官损伤比较重，可以加一些比较相对昂贵的药物， 如CD25抗体进行单抗，可以阻断T细胞对脏器的损伤，但价格相对比较昂贵。也可以用FK506，这是免疫抑制剂，但因为副作用相对较大。 所以排斥药大部分选择激素，其它免疫调节剂如甲氨蝶呤、环孢素都比较常用。如果病情比较重，家里条件稍微好一些，可以用抗体来阻断。