储小兵

髋关节位于人体躯干和下肢连接部位，主要包括远端的股骨头和近端的髋臼，是人体最大关节，也是骨科医生最常诊治部位。此部位的常见疾病包括股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节撞击综合征、股骨颈骨折。 因此，髋关节疾病需要及时诊治，避免出现下肢跛行、功能障碍等残疾情况。髋关节部位的疾病较多，髋关节疾病容易和腰椎、骶髂关节、臀部甚至是膝关节部位的疾病相混淆。髋关节血液供应较为特殊，股骨头坏死是因为供应股骨头的血管较少，主要在髋关节后侧。如果一旦损伤血管，股骨颈骨折容易出现股骨头坏死，股骨头在关节内部称为杵臼关节。

股骨头坏死目前通过牵引治疗无效，并且没有任何循证医学证实，通过牵引治疗能够治疗股骨头坏死。对于股骨头坏死的预防，特别创伤性股骨头坏死的预防，例如髋部外伤引起的股骨颈骨折，可以通过牵引得到一定复位，进而保护残存血管。另外还有髋关节脱位或髋部外伤，可以通过牵引减轻髋关节内部因为出血、渗出造成髋关节压力增高影响股骨头血运，进而预防股骨头坏死。 牵引可以预防股骨头坏死，但确诊股骨头坏死后，牵引则没有治疗作用。在股骨头坏死早期，可以让患者避免负重，扶双拐行走，可以减轻股骨头压力，防止股骨头塌陷。因为股骨头一旦塌陷，可能需要进行关节置换手术。

成人髋关节发育不良，主要根据患者的年龄、髋关节关节软骨磨损情况，决定具体治疗方案。对于小于40岁的患者，如果髋关节软骨的情况良好，可以选择截骨手术。40岁以后的患者，如果已经出现髋关节间隙狭窄、髋关节骨性关节炎，则需要进行人工关节置换手术。 临床中，截骨手术较为流行、有效的方法是髋臼周围截骨。髋关节发育不良好发于女性，常由于髋臼侧对股骨头覆盖不够导致，通过髋臼周围截骨，能够达到对股骨头的覆盖，以及预防后期髋关节退变和骨性关节炎。如果患者已经出现骨性关节炎并且症状较重，已经出现跛行，建议及早进行人工关节置换手术。

股骨头坏死需要根据病因进行针对性预防，由于大量饮酒，特别是酒精度较高的白酒会造成股骨头坏死，所以应该避免饮酒。如果是激素性股骨头坏死，则需要避免大量或长期使用激素。使用激素以后，一般在6个月内出现股骨头坏死的发生率较高，因此，在使用激素6个月内，需要定期复查磁共振，以便早期发现股骨头坏死，这样能够在坏死早期选择方案，让股骨头得到保髋治疗的机会。 对于创伤性股骨头坏死的预防，例如股骨颈骨折要求早期复位进行内固定，最好在受伤后6小时内进行手术复位和固定。另外，髋关节脱位在复位后，或髋关节外伤后可以进行适当牵引，同时需要早期检查，例如通过磁共振检查观察有无股骨头坏死的可能。此外，还可以通过髋关节周围的血管造影，了解髋关节、股骨头血运的影响情况。对于股骨颈骨折的患者，在手术以后需要再做造影了解股骨头血液供应恢复情况。

膝盖内侧副韧带，是位于膝关节内侧的稳定结构，是从股骨内髁到胫骨近端的腱性结构，可以分成急性损伤和陈旧性损伤，急性损伤一般都可以通过非手术治疗。韧带损伤一般分成三度，急性内侧副韧带损伤Ⅰ度只需要早期减少活动，佩戴护膝，通常在2-3周可以恢复。Ⅱ度和Ⅲ度损伤选择应用石膏或支具固2周，后期改成可用屈伸关节活动度的支具，1个月可以获得治愈。如果急性内侧副韧带损伤同时合并关节其它结构，例如半月板、交叉韧带损伤，手术时需要一并将其他损伤进行修复。 陈旧性内侧副韧带损伤如果出现慢性行走疼痛、内侧不稳定，需要进行韧带重建手术。此类损伤需要积极进行康复，特别是股四头肌力训练，肌肉力量对膝关节韧带起着良好保护作用。

内侧半月板损伤在临床较为常见，如果患者存在疼痛、关节交锁、行走障碍时，需要进行手术治疗，可以选择关节镜手术。内侧半月板是位于膝关节腔内侧的保护性垫片，运动时容易挤压、撕裂半月板后角，老年人则会出现退变性撕裂。 对于轻微损伤，例如较小的纵裂、Ⅱ度损伤，可以进行保守观察。老年患者出现退变性撕裂后，若症状较轻，则建议减少下蹲屈膝动作，一般无需手术治疗。如果患者突然由一般疼痛转为内侧半月板剧烈疼痛，即为内侧半月板后角发生明显撕裂，此时行手术治疗效果较好。

股骨头坏死最常见原因包括酒精性股骨头坏死、激素性股骨头坏死、股骨颈骨折，少见原因例如潜水员的减压病，还有结缔组织病、镰状细胞贫血，患者容易出现股骨头坏死，部分无法明确原因的称为特发性股骨头坏死。由于股骨头血供较为特殊，因此股骨颈骨折以后，容易导致股骨头缺血坏死，与股骨颈骨折移位程度和所在部位有关。 一般股骨颈骨折在股骨头下方，称为头下型骨折，骨折移位较明显，Ⅲ度、Ⅳ度移位容易发生股骨头坏死。酒精性股骨头坏死在北方较多见，饮用高度白酒后，容易发生股骨头坏死。现在较多疾病都需要用到激素，对激素敏感的患者，在半年内会出现股骨头坏死情况，需要及时到医院进行核磁共振检查。

股骨头坏死单纯通过锻炼不能恢复，股骨头坏死锻炼目的，是为了加强髋关节周围肌肉力量，保持髋关节原来的活动度，包括屈曲、外展、后伸动作，等到保髋成功以后不会出现关节僵硬的症状。 此外，患者需要适度锻炼，每天锻炼可以分成几个阶段，每个阶段持续半小时。在进行髋关节股骨头坏死的康复训练时，在早期3-6个月内需要避免完全负重，避免行走过多导致的股骨头塌陷。保髋手术将病灶刮除以后会存在空洞，虽然采取支撑植骨方法，但早期在没有转活或长牢情况下负重过早，可能会引起股骨头塌陷，进而需要进行人工关节置换。

双侧膝关节置换手术后的康复训练，和单侧膝关节置换以后的康复锻炼类似。一般人工膝关节置换手术以后，训练主要包括膝关节的屈伸活动度训练，如果膝关节能够完全伸直，以后行走则会较轻松。如果关节弯曲程度较好，则能够坐低位沙发，可以完成跪和蹲的动作，甚至可以做瑜伽大腿贴小腿动作。同时，还需要训练膝关节周围肌肉，特别是股四头肌，股四头肌起到伸膝作用，肌肉力量好的患者行走较稳定，对膝关节控制较自如。 股四头肌训练方法，一般让患者在下肢特别是在足和小腿部位放重量，例如沙袋等，坐在床边练伸膝，每次伸膝5秒钟后再放下，一天练2组，一组20下即可。

股骨颈骨折手术分为两种方法，包括内固定手术和人工关节手术。内固定手术以后，存在从部分负重到完全负重的过程，此过程大概需要三个月的时间，需要患者经常到医院定期复查拍片，明确骨折有无移位，后期还要明确有无骨折不愈合或股骨头出现坏死的可能。对于老年人而言，人工关节手术以后的注意事项是，观察患者假体的位置、伤口或手术局部有无红肿、发热、疼痛等迹象，以及有无下肢明显肿胀，例如下肢深静脉血栓形成，这些都需要找医生复查，早期预防并发症可以获得较好结果。 此外，手术以后的康复训练也较为重要，例如训练髋关节周围的肌肉力量，特别是髋外展肌群，即臀中肌和臀小肌的力量，对于行走步态和行走自如较为重要。另外，训练关节活动范围。平时生活需要做多种动作，例如上楼、上厕所、骑自行车等，此类训练可以帮助患者能够更轻松自如的完成日常生活动作。