储小兵

股骨头坏死目前通过牵引治疗无效，并且没有任何循证医学证实，通过牵引治疗能够治疗股骨头坏死。对于股骨头坏死的预防，特别创伤性股骨头坏死的预防，例如髋部外伤引起的股骨颈骨折，可以通过牵引得到一定复位，进而保护残存血管。另外还有髋关节脱位或髋部外伤，可以通过牵引减轻髋关节内部因为出血、渗出造成髋关节压力增高影响股骨头血运，进而预防股骨头坏死。 牵引可以预防股骨头坏死，但确诊股骨头坏死后，牵引则没有治疗作用。在股骨头坏死早期，可以让患者避免负重，扶双拐行走，可以减轻股骨头压力，防止股骨头塌陷。因为股骨头一旦塌陷，可能需要进行关节置换手术。

股骨头坏死需要根据病因进行针对性预防，由于大量饮酒，特别是酒精度较高的白酒会造成股骨头坏死，所以应该避免饮酒。如果是激素性股骨头坏死，则需要避免大量或长期使用激素。使用激素以后，一般在6个月内出现股骨头坏死的发生率较高，因此，在使用激素6个月内，需要定期复查磁共振，以便早期发现股骨头坏死，这样能够在坏死早期选择方案，让股骨头得到保髋治疗的机会。 对于创伤性股骨头坏死的预防，例如股骨颈骨折要求早期复位进行内固定，最好在受伤后6小时内进行手术复位和固定。另外，髋关节脱位在复位后，或髋关节外伤后可以进行适当牵引，同时需要早期检查，例如通过磁共振检查观察有无股骨头坏死的可能。此外，还可以通过髋关节周围的血管造影，了解髋关节、股骨头血运的影响情况。对于股骨颈骨折的患者，在手术以后需要再做造影了解股骨头血液供应恢复情况。

膝盖内侧副韧带，是位于膝关节内侧的稳定结构，是从股骨内髁到胫骨近端的腱性结构，可以分成急性损伤和陈旧性损伤，急性损伤一般都可以通过非手术治疗。韧带损伤一般分成三度，急性内侧副韧带损伤Ⅰ度只需要早期减少活动，佩戴护膝，通常在2-3周可以恢复。Ⅱ度和Ⅲ度损伤选择应用石膏或支具固2周，后期改成可用屈伸关节活动度的支具，1个月可以获得治愈。如果急性内侧副韧带损伤同时合并关节其它结构，例如半月板、交叉韧带损伤，手术时需要一并将其他损伤进行修复。 陈旧性内侧副韧带损伤如果出现慢性行走疼痛、内侧不稳定，需要进行韧带重建手术。此类损伤需要积极进行康复，特别是股四头肌力训练，肌肉力量对膝关节韧带起着良好保护作用。

内侧半月板损伤在临床较为常见，如果患者存在疼痛、关节交锁、行走障碍时，需要进行手术治疗，可以选择关节镜手术。内侧半月板是位于膝关节腔内侧的保护性垫片，运动时容易挤压、撕裂半月板后角，老年人则会出现退变性撕裂。 对于轻微损伤，例如较小的纵裂、Ⅱ度损伤，可以进行保守观察。老年患者出现退变性撕裂后，若症状较轻，则建议减少下蹲屈膝动作，一般无需手术治疗。如果患者突然由一般疼痛转为内侧半月板剧烈疼痛，即为内侧半月板后角发生明显撕裂，此时行手术治疗效果较好。

股骨头坏死最常见原因包括酒精性股骨头坏死、激素性股骨头坏死、股骨颈骨折，少见原因例如潜水员的减压病，还有结缔组织病、镰状细胞贫血，患者容易出现股骨头坏死，部分无法明确原因的称为特发性股骨头坏死。由于股骨头血供较为特殊，因此股骨颈骨折以后，容易导致股骨头缺血坏死，与股骨颈骨折移位程度和所在部位有关。 一般股骨颈骨折在股骨头下方，称为头下型骨折，骨折移位较明显，Ⅲ度、Ⅳ度移位容易发生股骨头坏死。酒精性股骨头坏死在北方较多见，饮用高度白酒后，容易发生股骨头坏死。现在较多疾病都需要用到激素，对激素敏感的患者，在半年内会出现股骨头坏死情况，需要及时到医院进行核磁共振检查。

股骨颈骨折手术分为两种方法，包括内固定手术和人工关节手术。内固定手术以后，存在从部分负重到完全负重的过程，此过程大概需要三个月的时间，需要患者经常到医院定期复查拍片，明确骨折有无移位，后期还要明确有无骨折不愈合或股骨头出现坏死的可能。对于老年人而言，人工关节手术以后的注意事项是，观察患者假体的位置、伤口或手术局部有无红肿、发热、疼痛等迹象，以及有无下肢明显肿胀，例如下肢深静脉血栓形成，这些都需要找医生复查，早期预防并发症可以获得较好结果。 此外，手术以后的康复训练也较为重要，例如训练髋关节周围的肌肉力量，特别是髋外展肌群，即臀中肌和臀小肌的力量，对于行走步态和行走自如较为重要。另外，训练关节活动范围。平时生活需要做多种动作，例如上楼、上厕所、骑自行车等，此类训练可以帮助患者能够更轻松自如的完成日常生活动作。

股骨头坏死的治疗方法较多，一般分成两种，包括保髋和重建，治疗目标是防止股骨头塌陷以及让股骨头转活。 保髋治疗方法分为手术保髋和非手术保髋，非手术保髋是指应用药物，常用扩血管、抗凝、抗破骨细胞类的药物，辅助对股骨头坏死的治疗作用。如果坏死程度达到手术保髋的指征，需要选择合适的治疗方案。保髋方法较多，常用钻孔减压、植骨、支撑以及旋转、截骨、转位等。髋关节如果出现骨性关节炎或股骨头塌陷，后期只能进行人工关节置换。人工关节置换是成功率在90%以上，使用时间一般在15-20年，国外甚至达到30-40年。

半月板轻度损伤存在自愈的可能。如果患者出现轻度半月板损伤，需要停止活动一个月，需要根据半月板的损伤部位，尽量减少关节屈曲、下蹲等动作，防止对损伤的半月板后角进行挤压。半月板前角部位的损伤，可以佩戴膝关节支具使膝关节限制在不能完全伸直的位置，为半月板提供自愈的机会，同时可以在关节腔内注射玻璃酸钠增加润滑。 半月板轻度损伤，需要进行膝关节的股四头肌训练，股四头肌训练强大后，对膝关节的稳定性具有保护作用。轻度半月板损伤在影像学上可以判别，具有Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分类，其中Ⅰ度、Ⅱ度和面积较小的称为轻微损伤。如果半月板损伤出现在关节边缘部位，即滑膜部位，则自愈的可能性更大。如果损伤在关节游离缘，即关节靠内侧的部位，在血供较少的情况下，半月板自愈的可能性较小。

膝关节韧带损伤主要包括膝关节五根韧带，分别为前方髌韧带，两侧内外侧副韧带和膝关节内前后交叉韧带，在膝关节运动中起到至关重要作用。例如髌韧带在前方参与伸膝装置组成。髌韧带断裂无论是部分撕裂还是完全断裂，不手术修复无法进行膝关节伸直动作。内、外侧副韧带维持膝关节的侧方稳定性，急性内、外侧副韧带损伤，可以通过保守治疗，例如打石膏或支具固定三周，然后运用可活动支具逐渐过渡到行走状态，一般固定半年后，可以参加体育活动。 陈旧性侧副韧带损伤引起关节不稳，患者如果出现行走疼痛，可以采取韧带重建方法。前、后交叉韧带控制膝关节的前后方向过度移动，甚至膝关节旋转活动，损伤后会导致膝关节软骨加速退变，以及对运动动作的控制不协调，无法完成跑步、踢球等运动。因此，前后交叉韧带损伤后，建议年龄＜50岁，喜欢运动的人群，应该积极进行手术修复。修复主要以交叉韧带重建手术为主，取自体、异体或人工韧带，重建韧带恢复关节稳定性。

股骨颈骨折一般分为两种手术方式，包括内固定手术和人工关节手术。保髋的股骨颈骨折复位内固定与普通骨折相同，一般在术后三个多月，患者能够下地正常行走。行人工关节手术的患者，术后第二天就能够下地，股骨颈骨折选择内固定手术属于保髋治疗，年纪轻的患者需要尽量采取该方式。 股骨颈内部供应股骨头的血供较特殊，一旦损伤则容易发生股骨头坏死和骨折不愈合。因此，年纪轻的患者进行内固定手术以后，需要定期到医院检查明确骨折有无移位，是否在较长时间后，骨折还没有按时愈合，但没有出现股骨头坏死的情况。 此外，老年人行人工关节置换手术以后，可以很快下地，避免长期卧床引发一系列并发症。现在人工髋关节技术较为成熟，多数情况下能使用20年以上，因此高龄老人直接进行人工关节手术是一种明智的选择。