何文娟

吞咽困难不一定是食道癌。食道癌临床表现之一是吞咽困难，吞咽困难不一定是由于食道癌引起的。食道癌在我国或者在全世界，都是恶性肿瘤里比较厉害的一类肿瘤，排居胃癌之后屈居第二。 食道癌早期大多数病人不会有相关的症状，即吞咽障碍相关的症状，可能仅表现为胸骨后的疼痛或者烧心感一类的轻微症状。 食管癌中期之后患者会出现进行性的吞咽困难，癌细胞侵犯到了食道，至少达到食管壁的一半以上，就会出现进行性的吞咽困难。食道癌在全世界的死亡率比较高，每一年大约有20万人死于食道癌，也是人类最常见的肿瘤之一。 中期食道癌患者的临床表现是进行性吞咽障碍。吞咽困难的严重程度跟食道癌的病理类型是相关，其中髓质癌较其他类型比较多见。食道癌患者出现进行性吞咽困难的处理方面，一般以治疗原发病为主，如果局部黏膜良好，也可以尝试系统的吞咽治疗。

缺铁性吞咽困难一般与缺铁相关，主要是由食管壁上面的一层隔膜诱发的吞咽障碍，根据隔膜的位置不同分为上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼，其中以上食管蹼为多见。缺铁性吞咽困难的患者在国内报道是非常罕见的，病因其实不太明确，临床研究提示跟缺铁相关。多数病人进行诊断性的治疗，即通过补铁的治疗是有效的，不需要针对食道去做扩张等治疗就可良好的改善吞咽困难，非常有力的支持了缺铁性吞咽困难的疾病诊断依据。为什么会出现缺铁性的吞咽困难？因为缺铁之后会引起食管壁上皮层的改变，引发食管壁产生隔膜，进而诱发吞咽障碍。

吞咽障碍的检查项目于康复科，吞咽障碍的检查评估非常重要，主要包括： 1、康复科室有相关的吞咽障碍临床评估，包括问病史和病人的口颜面功能相关的基础评估； 2、仪器检查即辅助检查，如吞咽造影，即VF，是吞咽障碍最全面、最权威的检查方法，也是吞咽障碍诊断的金指标。吞咽造影可以观察病人整个吞咽过程，以了解口腔期、咽期和食道期的吞咽问题。一般需要进食不同类型，即不同性状的食物，包括流质、糊状食物和软固体，来观察病人吞咽障碍的情况。第二类辅助检查就是VESS，也称之为电视内窥镜吞咽功能检查，指用喉镜经过鼻腔或者口腔，观察患者整个咽部、喉部的功能状态，主要观察会厌谷、梨状窦的功能情况。也可以通过进食不同类别的食物，观察局部残留和黏膜的情况。除此之外，辅助检查还包括超声检查、肌电图检查、食道测压等。

吞咽障碍调整吞咽姿势是有效的。发达国家针对吞咽障碍姿势调整，配备有专门的吞咽椅，就像普通的轮椅一样。但是，可以调角度、高度、斜度，来解决病人的吞咽吞咽问题。除调角度和斜度之外，还要调病人的头部姿势，如低头、抬头、往左偏、往右偏、旋转等，需要根据病人的实际情况做相对系统的调整。假设病人脑卒中引起吞咽障碍，如其为右侧偏瘫，会导致右侧整个吞咽肌的无力，甚至完全瘫痪。此时为其调整姿势一般为往右侧偏头、往左边旋转，甚至再做低头的动作，身体整体往左倾斜，这种状况下调整病人的姿势，利用食物的重力作用，病人咽下食物的时候比不调整姿势要顺畅。

缺铁性吞咽障碍的病人主要表现是缺铁相关的症状，包括消瘦、无力、贫血等表现，部分病人会出现咽下困难，而且是间歇性的咽下困难，不是持续性的。所以，针对这类病人，首先要进行补铁、补血的治疗，防止贫血的发生。另外，根据食管蹼的严重程度决定治疗方法，如果比较严重，可以通过在内镜下进行灼烧或者在内镜下用扩张器进行扩张，改善这种状况。如果食管蹼比较坚韧，通过外科手术治疗也是可以的，但是，这一类型的病人是非常少见的。因为缺铁性吞咽困难的患者存在缺铁特征，因此建议多摄入含铁丰富的食物，前提是排除病人其他的基础疾病，即允许吃这一类食物，比如动物内脏、猪肝、猪心或猪血等食物。

脑损伤患者吞咽障碍的治疗一般基于评估进行，吞咽治疗主要是从以下几个方面进行： 1、基础训练：包括口、咽、舌等部位的肌力练习，还有冷刺激，以及姿势的调整，如用力吞咽等； 2、摄食直接训练法：如果病人达到吞咽评估要求，能够进行摄食训练，将从糊状食物开始进行摄食练习，一般从少量开始逐渐增加，如从1ml到3ml再到5ml； 3、吞咽辅助手法训练：比如声门上的训练方法、用力吞咽法、超声门上的训练手法等； 4、球囊扩张治疗，也是要排除相关的禁忌才能进行治疗； 5、局部咽部的肌肉电刺激治疗； 6、针灸治疗； 7、代偿疗法； 8、药物治疗； 9、手术相关的治疗及辅助器械的矫形治疗。

吞咽障碍的温度刺激治疗也叫做寒冷刺激法或者本体触痛治疗法。针对口腔内感觉障碍、吞咽启动比较缓慢或者唾液分泌比较少的病人，会用到这样的治疗方法。温度刺激训练一般用冰棉棒，可以考虑用浸有柠檬汁的冰棉棒进行刺激。刺激部位一般选择软腭、腭咽弓、舌根、咽后壁等部位，以提高软腭或者腭咽弓的活动能力，以提高患者的吞咽功能。针对唾液比较少的患者进行温度刺激一般刺激咽部的唾液腺，时间是每次10分钟，每天进行2-3次。

吞咽障碍是一类症状的总和，指口腔、咽和食道等吞咽器官的疾病诱发病人进食的异常或者不便，这样一类临床表现的总称。基于定义，吞咽障碍的病因与口腔的疾病、咽部的疾病和食道的疾病相关。最常见的情况，如由于口咽炎诱发疼痛，导致病人不能吞咽。除此之外，鼻咽部的占位压迫食道或者肿瘤类的病人做放化疗后，导致局部的肌纤维化，也导致肌肉的不协调，诱发吞咽障碍。病因如下： 1、临床上最常见的一类疾病是脑血管系统的疾病，包括中风，即脑梗、脑出血，主要为脑干部位的出血或者梗塞； 2、神经肌肉的疾病，包括运动迟缓型、肌张力异常型、运动不协调型等； 3、口腔、咽部或食道等部位的肿瘤占位，最常见的是鼻咽癌。

食管受压性吞咽困难因为跟血管的畸形有关系，主要视胸腔内的血管畸形的情况，选择相应的治疗方案。如果受压不是很严重，没有诱发严重的呼吸困难或者吞咽障碍，追踪观察即可。如果症状比较严重，要选择手术的方式进行治疗。手术原则根据病人的病情而定，一般会在保证患者的一个部位供血的情况下，去阻断或者去离断畸形部分或异位部分的血管，解除对食道和气道的压迫，以解决吞咽障碍或者呼吸困难的一系列症状。手术的具体方式根据病人的畸形情况来定，锁骨下动脉的结扎术、主动脉弓的离合整形术等以这一类手术为多见。

畸形性吞咽障碍，顾名思义是由于某部分器官的畸形引起吞咽障碍。该类疾病的起源可以追溯到17世纪80年代，当时西方的一个患者出现了这样的问题。该患者为女性60岁，自12岁开始就出现吞咽困难，而且随着年龄的增长越来越严重，最后20年基本吃不了东西，导致衰竭而亡。针对这一特殊的病例，当时的医学专家对病人尸体做了相关的医学验证，即进行尸解，结果发现病人的右锁骨下动脉出现了畸形，还有走行异常，因此诱发了吞咽障碍。1787年，Bayford提出畸形性吞咽障碍的概念，即由于右锁骨下动脉的发育畸形以及其走行异常引发的吞咽障碍一类的疾病，称之为畸形性吞咽障碍。患者的主要表现为吞咽障碍，如果畸形压迫了食管，主要是引起食管性吞咽障碍。如果血管畸形压迫了气管，有可能会导致呼吸困难。