于红卫

肝脏酶学升高的危害取决于升高的程度，反映肝脏功能的酶有两种，第一种是谷丙转氨酶，第二种是谷草转氨酶，谷丙转氨酶的升高意味着肝脏细胞的变性坏死，细胞浆内的转氨酶释放出来。谷草转氨酶是代表肝脏细胞反应的一种合成物质代谢的细胞器，即线粒体，其损伤以后，谷草转氨酶也会明显升高，这两个酶的升高对人体的危害程度密切相关。如果谷草转氨酶的升高高于谷丙转氨酶的升高，意味着肝脏细胞有大量的细胞坏死，潜在的风险是患者会出现肝脏功能衰竭。所以肝酶升高对人体的危害取决于升高的倍数，以及这两个酶的比例。一般谷丙转氨酶的升高大于谷草转氨酶，如果出现这两个酶的比例倒置，若再结合肝脏的其它指标，如胆黄素升高、凝血酶原因子合成，意味着肝脏功能的受损程度不一样。转氨酶升高以后，一般指的是人体初期的损伤，如果不去判断病因，进行治疗不太成功，可能会越来越重。如果转氨酶升高在两倍以内，这种通常是一过性升高，可以动态观察。如果转氨酶升高在十倍以上，要警惕是否有肝脏的严重失代偿情况发生。

乙肝五项的化验单主要包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体和乙肝核心抗体五项。乙肝五项的化验单中，当乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体化验呈阳性时，代表病毒复制活跃，即一、三、五项阳性，称之为乙肝大三阳。乙肝表面抗原、e抗体和乙肝核心抗体呈阳性，即一、四、五项阳性时，则代表乙肝病毒复制降低，这种情况称为乙肝小三阳。临床上，医生主要是通过乙肝病毒复制、肝功能情况以及乙肝病毒对人体产生的危害，对乙肝大三阳和小三阳来进行划分。

针对肝功能衰竭的诊断标准，有不同地区的版本，有美国版本、欧洲版本，对中国来讲，经历了三个阶段，第一个是16年版，第二个是12年版，第三个是18年版。对应不同版本，诊断肝衰竭一般分为四大类，包括急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭。其诊断是取一两个主要的生化指标，第一个是凝血酶原活动度，第二个是胆红素是否大于10倍。如果凝血酶原活动度<40%，病人可能存在肝脏功能衰竭。急性肝衰竭是指既往没有肝病史，发病自黄疸到出现凝血障碍时间<2周，凝血酶原活动度<40%，则诊断为急性肝衰竭。亚急性肝衰竭是既往没有肝病史，此次发病是在2-26周，凝血酶原活动度<40%，胆红素大于10倍。慢亚急性肝衰竭是指在慢性肝病基础上，出现这两个生化指标异常。指的是胆红素是否大于10倍，凝血酶原活动度是否<40%。慢性肝衰竭是指在肝硬化的基础上，反复出现腹水、肝性脑病或者上消化道出血，这种情况则定义为慢性肝衰竭。

初次对肝硬化失代偿期的患者使用人血白蛋白，一般连续使用1周以上，观察患者的白蛋白的水平的上升情况以及自觉症状，肝硬化的失代偿期患者，由于白蛋白下降引起了胶体渗透压的降低，患者会出现双下肢的浮肿、浮水等一系列白蛋白降低所导致的异常情况。在治疗里，除了其他药物治疗外，需要给患者补充人血白蛋白，观察1周，通过相应的治疗可以监测到患者的症状改善情况，如在用药中发现，通过综合治疗患者的腿肿减轻、腹水减少，这时白蛋白可以改成间断补充，白蛋白输到体内后提高胶体渗透压，能改善人体的氮的平衡状态，对人体有益。但是经过几个小时后它继续分解代谢，所以对于患者而言，白蛋白作为治疗手段没问题，但关键是加强营养的治疗，通过营养的综合干预，来提高人体血清的人体白蛋白水平，人血白蛋白通过静脉的输入，是一个最基本的严重失代偿状态治疗方案。

初次服用熊去氧胆酸一般是在2-4周监测疗效，熊去氧胆酸作用机制重点是促进胆汁的排泄，以及抑制胆管细胞的凋亡，在临床针对胆汁淤积性的肝病，如胆汁淤积性的黄疸还有自身免疫性肝病，如最常见的原发性硬化性胆管炎患者进行长期治疗。服用药物要根据剂量进行相应的调整，如果患者诊断PBC，以前叫做原发性胆汁性肝硬化，现在改名叫原发性胆汁性胆管炎，这种患者治疗需要长期终身地服用熊去氧胆酸，会动态监测有关酶的指标，如胆汁酸、转肽酶、胆红素的指标。剂量按它的适应用法来说要求每天每公斤13-15mg，如果患者60kg体重，需要服用的剂量是750-900mg之间，给患者按剂量进行长期用药，并监测一些指标的改善情况。

肝脏的钙化灶最常见的是一种炎症的病变，或者说是某种小的胆管内结石。在临床当中一般在B超或者CT，会提示肝脏有强的高回声，称为肝脏的钙化灶。所以肝脏的炎症可以引起，有炎症通过细胞的变性、坏死以后再生，或者一些小的结石，或者一个小的其他病原体的病变，比如寄生虫，吸收钙化以后形成钙化点，所以有很多种原因。但是对临床的破坏性或者对人体的危害并不重。所以发现B超或者CT提示肝脏钙化灶，首先看整体的形态、病因去判断。在临床当中有一种情况经常被误诊，可能是胆管内的小结石，所以这是我们临床应当引起重视。综上所述，肝脏钙化点一般是个良性或者陈旧性的病变，它的病因最常见的是炎症病变坏死以后再生。或者说一些其他变应性的改变，比如寄生虫，或者胆管内的小结石，发现以后我们动态的观察。在治疗方面，如果发现是胆管内的结石形成，看结石对人体相应的损伤，再制定相应的治疗措施。所以肝脏的钙化点，一般是没有太大的问题，观察即可。

易善复药物的化学名叫多烯磷脂酰胆碱，在使用这种保肝药物以后，一般是在10-14天去监测转氨酶的复查情况，同时还得注意关注肝脏功能的其他指标，如胆红素代谢。如果患者出现黄疸上升，代表病情严重，监测时间会更进一步缩短。易善复主要作用机制是稳定肝脏细胞膜的修复，出现肝脏功能受损时，主要表现为转氨酶异常，转氨酶升高在临床当中常见的两个酶一个是谷丙转氨酶，另外一个是谷草转氨酶。若肝细胞膜破坏，肝细胞浆里的转氨酶会释放出来，会发现患者转氨酶升高，使用易善复时，稳定细胞膜的功能，则可促进肝细胞膜修复。在用药当中，要监测肝脏的转氨酶复查情况，肝脏细胞修复需要周期性的过程，不可能很快。肝脏异常方面的治疗是综合性的治疗，需要稳定肝脏细胞膜的修复、减轻炎症、促进胆碱排泄。在使用过程当中，定期监测肝脏功能非常重要。

胆碱酯酶是肝脏的核心指标，就是合成酶，代表肝脏的合成功能，正常来说胆碱酯酶在4500-13000U/L，这是正常值范围，高于13000U/L以上可能是一种生理性的改变。但是胆碱酯酶低于4500U/L的数值，则代表肝脏的合成功能受到了严重障碍，这种情况不能单纯以胆碱酯酶去判断，还要结合肝脏的其他功能，比如转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白的情况，以及转氨酶、磷酸酶，凝血因子的合成来做生化方面的判定。第二个方面要结合患者病史，针对查体，包括异常症状进行判定。第三个方面要结合辅助检查，比如超声或者肝脏弹性测定，还有一些变异性的指标来进行综合性判断。单纯的胆碱酯酶升高不代表病理性，因为胆碱酯酶只是反映肝脏合成功能的一种指标，胆碱酯酶若低于正常，代表着肝脏有一定程度的事态上的情况，应进行判断。若高于正常，因为不是一种病理性的状态，则进行观察即可。

自免肝全称为自身免疫性肝病，属于肝病的一种。肝病种类分为多种，有病毒、药物、酒精、中毒、遗传等因素，还有自身免疫性因素。自身免疫肝病常分为自身免疫性肝炎，又称AIH，以及原发性胆汁性胆管炎，又称PBC，以前叫原发性胆汁性肝硬化，还有原发性硬化性胆管炎，又称PSC，因此自身免疫性肝病是一个统称。患者自身免疫紊乱会导致肝脏破坏，出现肝脏细胞的炎症受损，还有胆管细胞受损，但胆管分为小胆管和大胆管，因此需根据其生化指标，包括免疫指标，如检查特种蛋白，包括IgG、IgA、IgM的异常、自身抗体异常，和抗核抗体、同工酶异常，根据这些进行判断、分类，患者属于自身免疫性肝病的何种类型，其治疗方案也不同。

大、小三阳从临床上来讲会传染。不管大、小三阳从临床上来讲是乙肝病毒感染。乙肝病毒感染以后，临床表现为两种情况：1、大三阳：乙肝五项化验单表现为乙肝表面抗原阳性 、E抗原阳性、核心抗体阳性，在临床当中是135阳性；2、小三阳：乙肝五项化验单里表现为乙肝表面抗原阳性、E抗体阳性和核心抗体阳性。不管大、小三阳临床上来讲都有传染性，传染性的大和小取决于病毒复制程度。比如大三阳患者，一般来讲乙肝病毒的复制HBV-DNA，复制数量比较高，对人体破坏就比较强，传染性也相对比较强。所谓小三阳，指乙肝HBV-DNA的复制水平相对偏低甚至检测不到，对人体破坏相对弱一点，传染性相对小一点。