丁金旺

严重的甲状腺癌如双侧甲状腺癌、术后需要做碘-131治疗、伴远处转移的患者等，均需进行甲状腺全切。甲状腺全切后对身体的影响包括手术并发症、身体机能改变、常见的药物治疗的副作用以及心理变化等，主要如下： 1、手术并发症：甲状腺全切作为一种外科治疗，本身存在创伤。术后可能发生并发症，如出血、感染、声音嘶哑、饮水呛咳、手脚发麻、颈肩部不适等。在有经验的医学中心，这些并发症的总体发生概率低，患者无需特别担忧； 2、身体机能改变：甲状腺全切对整体机能会造成打击，短期内患者会出现虚弱表现，甚至精神心理方面的波动。患者术后应注意休息、合理营养、适当活动、加强自我调适，多数可以恢复。甲状腺全切后几乎失去甲状腺功能，因此需要终身服用甲状腺激素； 3、药物副作用：甲状腺功能会波动，需定期监测并调整药物。患者需长期的TSH抑制，控制在亚临床甲亢状态，对于疾病的控制有好处。但是时间久之后，尤其对老年人的心脏和骨量可能产生一定影响，如增加心律失常和骨质疏松的风险。

甲状腺结节3级多数不需要手术治疗。目前超声检查为评估甲状腺结节最便捷、最经济的方法，根据超声TI-RADS分级标准，可分为0级到6级七个等级。3级一般考虑良性病变，恶性风险小，多数患者不需要手术，只要定期复查即可，一般每6-12个月随访一次。 3级患者中有少数即便考虑良性，但是肿块较大，如超过4cm，或者局部产生压迫症状、严重影响美观等，也需要进行手术切除。如果穿刺结果为恶性，也要手术治疗；如果穿刺结果无恶性依据，可以继续观察。

甲状腺癌术后恢复时间与手术大小、病理类型、病情严重程度、手术切除范围及患者个人体质有关。有些人切一侧甲状腺，有些切双侧，甚至进行较大范围的周围淋巴结清扫，因此术后恢复时间不同。一般体质好的患者恢复快，体质差的患者恢复慢，常见如下： 1、病期较早的甲状腺癌，如微小乳头状癌，有时只需要切除一侧腺叶，同时清扫一侧中央区淋巴结，一般手术后3-5天即可出院。出院休息1-2周，患者即可恢复正常工作。但是手术区会有肿胀或者不适感，需要更长时间的修复； 2、如果患者手术切除范围广，包括侧颈淋巴结清扫或者其它区域切除，需要住院1-2周或者更长时间，出院后还需要数月的调理才能逐步恢复； 3、有些甲状腺患者就诊时已经为中晚期，侵犯气管、食管，甚至出现远处器官转移。这类患者手术切除范围广，手术后需要从身体其他部位，如大腿或者手臂取一块组织进行修复。此类患者恢复时间更长，短则数周，多则数月，而且多数患者需要多次反复住院。

多数甲状腺癌早期其实没有明显的临床表现，主要表现为甲状腺内无痛性结节，位于左叶、右侧叶或者其它部位，多数患者在体检或者其它检查时偶然发现。但随着病情的发展，可出现如下表现： 1、甲状腺结节变大可压迫周围的组织或者器官，引起一系列表现。如结节压迫喉返神经，可出现声音嘶哑；若结节压迫或者侵犯气管、食管，可引起通气不畅，患者表现为呼吸困难、吞咽困难，甚至出现咯血；若结节压迫胸腔，可引起胸闷等症状； 2、甲状腺癌如果出现远处转移，也可导致相应症状，转移到肝区时患者可出现肝区的疼痛或者不适，肺转移时患者可出现胸闷、咯血等表现，骨转移时患者可出现全身骨头的疼痛，脑转移时患者可出现较明显的头晕、头痛，甚至恶心、呕吐。此外，部分患者也可出现甲亢的表现，即亢奋、躁动、乏力、心慌、心悸等。这些症状均为疾病发展到一定阶段的表现。 综上，单纯通过临床表现其实很难早期发现甲状腺癌，建议定期体检，尤其是定期监测甲状腺超声，可早期发现甲状腺癌，早期进行处理。

甲状腺癌TSH控制范围根据病理类型以及复发的危险分层的不同而有所差异。一般高危患者TSH控制到0.1mIU/L以下，低危患者控制在2.0mIU/L以内，常见如下： 1、甲状腺癌常见的病理类型包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，仍然保持甲状腺滤泡细胞的功能，可在TSH的刺激下促进癌细胞生长。这两类肿瘤手术之后可通过服用超过生理剂量的甲状腺激素药物，将TSH控制在较低水平，从而达到控制肿瘤生长的目的。对于这种低危的患者，手术之后一年内建议TSH值控制在0.1-0.5mIU/L，一年之后可以控制到0.5-2.0mIU/L； 2、对高危的患者，需长期将TSH控制在0.1以mIU/L下。当然以上的控制范围并不绝对，对于某些患者，如合并心脑血管疾病、老年人、绝经后女性或者伴有骨质疏松的患者，需要警惕长期TSH抑制的风险。这些特殊人群需在专科医生的指导下适当调整TSH的控制范围。在不同医学中心，TSH检测指标的参考值范围有所差异，具体要根据接诊医生的意见来执行； 3、对于其它类型的甲状腺癌患者，服用甲状腺激素只是替代甲状腺切除之后激素的不足，因此控制范围没有严格的要求，只要控制在正常范围即可。

双侧甲状腺乳头状癌是指癌肿同时发生在左叶和右叶，是否严重取决于病情的严重程度。甲状腺乳头状癌为甲状腺癌中非常常见的类型，病程长、生长较缓慢，总体治疗效果较好。据文献报道，双侧甲状腺癌为多个病灶的甲状腺乳头状癌，容易发生淋巴结转移，但只要通过规范治疗，包括规范手术、规范碘-131以及长期TSH抑制治疗，大多可以长期控制，甚至被治愈，因此，并非所有双侧甲状腺乳头状癌都很严重。 双侧甲状腺乳头状癌需要进行甲状腺的全切，左边右边都要切掉，并进行双侧颈淋巴结清扫。手术治疗时双侧喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的概率较单侧甲状腺切除高，患者手术后往往会出现甲状腺功能减退。因此，患者手术后需要终身补充甲状腺激素，有些患者还需长期补充钙片。多数双侧甲状腺癌患者伴有淋巴结转移，气管、食管侵犯，甚至出现肺、肝等远处转移。这些患者病期较晚，病情也更为严重。

甲状腺4B类有罹患甲状腺癌的风险，但不等于甲状腺癌。TI-RADS分级共有七个等级，分为1类、2类、3类、4类、4B类、5类、6类等，是超声检查时医生根据甲状腺结节的表现进行的恶性风险评估。其中3类及3类以下往往考虑良性甲状腺结节，恶性风险较低，而4类及4类以上的甲状腺结节恶性风险增加。分类越高的甲状腺结节，恶性风险往往越高。根据文献资料显示，TI-RADS分类为4B类，恶性风险介于11%-50%，但不一定全部都是甲状腺癌。 4B类患者需引起重视，建议到正规医院就诊，临床医生通常建议这类患者进行超声引导下细针穿刺活检，如果化验结果提示恶性，建议手术治疗，一般效果也较好。如果是无法定性的患者，可以做基因检测，现在分子诊断水平高，可通过BRAF指标来检测，提高诊断的准确率。

多数情况下，甲状腺腺瘤外科切除比较稳妥。甲状腺腺瘤为来源于甲状腺的良性肿瘤，一般为单发，很少出现多发。甲状腺腺瘤生长缓慢，大小为几厘米到十几厘米不等，多数没有症状。少数患者由于肿块较大，短期内出血，可能会引起疼痛，甚至剧烈疼痛。少数患者会分泌较多甲状腺激素，引起甲亢，即高功能腺瘤。 甲状腺腺瘤有一定恶变几率，多数文献报告，其恶变几率在10%左右。手术病理化验之前患者很难通过其它检查，包括超声或者穿刺来明确诊断，因此，专科医生不容易确定属于良性还是恶性，最终需要手术切除之后在显微镜下确定有没有血管侵犯、包膜侵犯，才能明确诊断。 因此，建议患者及时行手术治疗，而且手术治疗效果较好。如果明确为良性，术后不需要特殊治疗，患者预后好，偶有复发的患者也可以选择手术治疗。现在有学者认为，对没有症状、体积较小，长期稳定的患者，可以根据患者手术意愿进行合理选择，如谨慎观察。

外科手术切除为甲状旁腺腺瘤的主要治疗方法。甲状旁腺长在甲状腺后方，体积较小，甲状旁腺腺瘤为原发于甲状旁腺的良性肿瘤，发病率较低，但在甲状旁腺肿瘤里最常见。 早期甲状旁腺腺瘤没有任何症状，难以发现，目前多数患者在体检后发现血钙升高，同时伴有甲状旁腺激素升高，如果不及时处理，甲状旁腺素和血钙会持续升高，引起多器官病变，如肾结石、骨质疏松，或者反复消化性溃疡，甚至有些人会出现精神障碍。因此，发现甲状旁腺腺瘤，多数建议手术切除，手术切除创伤小、治愈率高，且并发症相对较少。 临床上少数患者未及时治疗，疾病较重，短期内无法耐受手术，需要内科协助先控制血钙，待血钙稳定、症状改善后再进行手术治疗。如果患者仍然无法进行手术，只能保守治疗，或使用创伤相对较小的微创介入、超声引导下射频消融等方法。

甲状腺检查通常包括抽血化验和甲状腺超声等检查。抽血化验主要是检查甲状腺功能，如T3、T4和TSH。甲状腺功能受甲状腺疾病和某些药物的影响，如含碘的相关制剂、糖皮质激素、干扰素、抗肿瘤药物、抗甲亢药物或者外源性甲状腺激素。因此，如有使用上述药物，需要提前告知医生，常见注意事项如下： 1、对于长期服用甲状腺激素的甲状腺癌患者，主要依据TSH水平的变化来调整药物。抽血化验当天是否服用甲状腺激素对TSH的检查结果影响较小，因此不强制要求患者停服甲状腺激素，具体随医院的要求而定； 2、正常饮食对甲状腺功能的测定没有较大影响，因此抽血当天不需要空腹； 3、有些患者需要抽血化验检查甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体以及降钙素、癌胚抗原等指标，这些检查也不需要空腹； 4、治疗甲状腺疾病过程中需要定期监测甲状腺功能，甲状腺癌术后患者调整药物期间每4周复查1次。如果药物剂量稳定，可以每3-6个月复查1次。而长期稳定的患者可放宽到每6-12个月复查1次； 5、甲状腺超声检查不可佩戴项链，以免影响检查。