邵自强

动脉血氧分压正常值为90mmHg以上，特殊情况下，比如婴儿或者特殊人群，最底线不能低于80mmHg。通常低于80mmHg认为血氧分压过低，常存在肺部问题，比如肺炎、肺栓塞、呼吸道梗阻、慢性阻塞性肺疾病，或者环境当中氧分压过低，比如高原环境造成。 心脏目的是把血液分布到全身，当心功能下降之后，血液不能直接到达人体组织，可以造成人体氧分压下降。此外，还有药物中毒，比如一氧化碳中毒，以及很多酒精中毒或安眠药中毒等，也可以造成血氧氧分压下降。

脊髓栓系是一种先天性脊髓发育缺陷，由于其比正常的脊髓水平要低1-2节段，而且节段下降还呈缓慢进行性下降程度。因此其表现出一种缓慢的脊髓病症状表现。具体如下： 1、疼痛，主要表现在病变节段脊髓有根性刺激症状，表现为疼痛、烧灼感或者发紧的感觉； 2、病变平面以下的运动和感觉障碍，具体表现为多数双下肢僵硬无力、感觉障碍表现为麻木、疼痛，以及各种难以描述的感觉； 3、患者可感觉到走路不稳、在黑暗的环境下无法感知、脚步踩的地面是光滑的、粗糙的，容易摔倒； 4、另外一部分患者可以出现大小便障碍，早期表现为大小便失禁，随着时间的推移，可表现为大小便潴留； 5、双下肢还可出现植物神经症状和营养不良表现。表现为双下肢皮肤色素沉着、皮肤变薄、皮肤汗液出汗减少、双下肢血管萎缩等一系列问题； 6、同时还可出现关节变形、骨质疏松等症状。 如果不进行及时治疗，最终会造成患者下肢完全瘫痪。

一般大脑动脉包括前动脉、中动脉，血流速度减慢原因有多方面： 1、脑动脉本身有问题，比如脑动脉硬化、脑动脉狭窄、脑动脉夹层或者脑血管本身发育不良，会出现血流减慢； 2、颈内动脉，当颈横动脉出现类似病变之后，由于整个脑组织供血都会减少。因此，左侧颈动脉出现问题，左侧大脑前动脉也可以出现血流缓慢； 3、全身因素，比如贫血，贫血之后全身灌注都减少，大脑前动脉血流相对会减少； 4、心功能不全之后也可以造成全身动脉供血不良，可以到全身动脉血流减少，大脑前动脉血流也减少； 5、还有一种比较少见情况，其它部位脑组织缺血、缺氧，为了保证更重要的部位血供，把一部分大脑前动脉的血供分流到其它脑组织中，也可以导致大脑前动脉血流减少和血流缓慢。

脑干出血通过危险期，常见标志如下：1、意识状态改善：脑干中有一个较重要的组织，称为上行激活系统，是维持人体觉醒重要的结构。脑干出血后会对该结构产生破坏作用，使人产生各种类型意识障碍如嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷，脑出血改善后，意识状态会逐步改善；2、血压变化：一般情况下脑出血后，血压会迅速升高。极个别情况下比如原发性出血，血压会下降，脑出血改善后血压会逐步转向平稳；3、吞咽功能恢复：脑干病变包括脑出血、脑梗塞，都会有明显吞咽障碍。如果吞咽障碍逐步恢复，意味着脑出血在逐步好转；4、发音功能恢复：脑干病变都会引起发音障碍，病情好转的过程中，发音障碍也会随之好转；5、CT检查：是脑干出血改善的最有力的证据，通过反复做CT，如3-4天或者1周做一次，可以看到 CT显示脑干出血的血肿体积逐步缩小。

脑干出血5mL，昏迷的恢复时间，应根据病情以及治疗分析，具体情况如下：1、出血部位：若在中脑、桥脑背部、延髓边缘发生5mL出血，一般不会昏迷，若出血在基底部、延髓中间有可能昏迷。昏迷恢复，并没有准确时间，一般出血部位越靠近中间，恢复的时间越长，越在边缘恢复越快；2、治疗是否及时：若患者治疗及时，可能1-2周可以恢复，若治疗不及时，再造成脑部上行激动系统被破坏，可能不会恢复；3、既往病史：若患者既往已经发生过脑血管病、脑出血或脑梗，再发生脑出血，恢复起来更慢；4、基础疾病或并发症：若患者有糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，恢复时间会较长，同时和并发症亦有较大关系，如有无合并上消化道出血、肺部感染等。

脑干出血有可能康复，脑出血的预后取决于以下几方面：1、脑出血部位：脑干分三个部分，中脑、桥脑、延髓，中脑的预后最好，其次是脑桥，最后是延髓；2、出血量多少：出血1ml和出血10ml的预后不同，出血量也是影响之一；3、治疗：越早介入治疗，预后越好，同时与治疗策略也有一定关系。另外与既往病史也有一定关系，如果既往没有脑病历史如脑梗塞、脑出血，比既往有过脑病历史的人，恢复时间要长。脑干出血的恢复比率≥50%，即使是危险的延髓出血，也有部分患者经过治疗后能够恢复到正常程度；4、血压：出血后能否正常恢复还与当时的血压有关，如果血压控制好，恢复会比较好。如果血压控制得不好，恢复会稍差。

脑干出血与其他脑血管病治疗原则相同，即越早治疗越好，不存在最佳治疗时间，通常在发病后6h内治疗最佳，治疗越晚，患者预后越差。脑干出血可造成一系列后果，如颅神经麻痹，导致口角歪斜、眼球斜视、复视，还可造成眩晕、身体麻木、肢体无力，严重情况下可造成意识障碍。治疗方面，一般需病人静卧，同时控制血压，给予脱水治疗，减轻脑水肿。发病4h内的治疗效果，肯定优于发病24h后，因此对于脑干出血，没有最佳的治疗时机，其治疗原则为及早发现，及早治疗，避免因为各种原因延误脑血管病的检查和治疗。

脑水肿是各种原因导致脑部水肿，包括细胞性水肿、间质性水肿，以及脑积水造成的水肿，常用的药物如下：1、甘露醇：是较为常见的脱水药物，主要是静脉应用。甘露醇可以让脑部过多的液体，迅速进入血液，通过肾脏进行清除。甘露醇的不良反应，主要是由于迅速造成血容量的增加，如果是心衰的病人，可能并不适用。另外甘露醇在排泄的过程中，可能对肾脏产生伤害，所以心功能或者肾功能不好的患者，通常不适合应用甘露醇；2、甘油果糖：甘油果糖是目前甘露醇的替代用药，特点主要是起效较慢、效果较为持久。同时甘油类物质，在体内可以转换为葡萄糖而消耗。因此不会造成影响心功能不全，也不会对肾脏产生严重后果。所以目前适用于甘露醇禁忌的人群，也可以辅助甘露醇使用，减少甘露醇的用量。但是甘油果糖由于在体内转化为葡萄糖，因此血糖高的患者需要慎用，或加用其他的降糖药物；3、糖皮质激素：比较典型的药物是地塞米松、甲基强的松龙，可以用于各型脑水肿，但是使用时间不能过长，且需避免连续使用，通常可以隔天使用，或者隔两天使用，也不能单独使用。糖皮质激素可以在甘露醇和甘油三酯基础上，间断使用；4、利尿剂：部分患者可能无法应用甘露醇，但是单独使用甘油果糖，可能效果欠佳，激素可能也无法长期使用，此时可以加用利尿剂，通过利尿的方法减轻血容量。在血容量减低后，组织间液可以从组织中进入血液，起到减轻脑水肿的作用。经典的利尿剂包括托拉塞米、速尿等。

脑水肿消退后功能可能恢复，脑水肿不为孤立状态，通常由于较多疾病导致，因此脑水肿消退则表明导致脑水肿的疾病好转。脑水肿分为细胞内脑水肿，主要为神经细胞膜上的钠钾ATP酶功能丧失决定，主要表现为缺血、缺氧和代谢紊乱，如中毒、脑梗塞及细胞间期脑水肿。细胞间期脑水肿为细胞间液增多，原因包括炎症渗出，如脑炎、脑膜炎。此外，包括血流不畅，主要为静脉回流不畅，发生静脉血栓或静脉窦血栓时造成静脉压过高，使毛细血管中血液渗透到脑组织液中。此外，还包括脑积水，主要为脑积液循环问题，由于脑积液梗阻或其他原因发生脑积水。脑室中水过多会顺脑室膜渗到周围脑组织中，形成组织间液性脑水肿。病因逐步去除后脑水肿可逐步减轻，由此导致的功能障碍亦可完全恢复。若部分病变无法恢复，脑水肿无法改善且功能无法恢复。

颅压升高的病人最好采取平卧位。因为平卧位，从重力学角度来说，头顶和颅底压力是一样的，因此不会加重颅压高。颅压高的原因很多，有颅内的内容物增加，比如脑出血、脑肿瘤，还有脑积水和脑部炎症，还有可能是一些其他疾病，比如脑血栓的水肿期、静脉窦血栓，还有一些不明原因的原发性高颅压。如果经常采取立位，除了有颅压压力之外，还有脑组织重力的压力，可以使脑组织压迫颅底组织，特别严重的还会压迫到中脑动眼神经，或者压迫到延髓的生命中枢，即呼吸中枢、心血管中枢或体温中枢，可以产生中枢性高热、呼吸心跳骤停等一系列严重并发症，甚至还有可能四肢瘫痪。因此在可能的情况下，如一旦确诊颅高压，尽量采取平卧位，而且平卧位去枕，保持枕部和人的后背在一个水平线上，可以起到比较安全的保护作用。