葛洋

贲门癌尤其是胃食管结合部的肿瘤，手术方式是微创还是开胸仍然较有争议，主要取决于患者肿瘤长度、淋巴结转移及身体条件，具体如下：1、微创：若患者肿瘤长度较短，如1-2cm的食管下段肿瘤，同时分期较早，并未发生区域淋巴结转移，为减小手术创伤，可经过微创方式进行肿瘤切除，也可达到根治手术的效果；2、开胸：患者肿瘤下段长度>3cm且位于食管下段，此时很难通过单纯的微创手术切除肿瘤，同时保证将肿瘤周围淋巴结进行安全清扫。为保证根治手术效果，需进行开腹或开胸手术。由于胃食管结合部解剖部位的复杂性、肿瘤长短的差异性及淋巴结转移情况不同，对胃食管交界处贲门肿瘤的手术方式因人而异，需与外科专家一起进行详细探讨。

贲门癌由早期发展到晚期所需要的时间因人而异，与肿瘤生长速度、病理类型、患者身体状况及患者年龄等因素有关，具体如下：1、年轻患者：代谢速度较快，肿瘤生长速度也较快，若此类患者未及时检查或检查方法有误，可能造成短期内从贲门肿瘤早期进展成晚期。曾出现在不足3个月内，肿瘤由早期进展成晚期的案例；2、老年患者：基础代谢率较低，肿瘤生长速度相对缓慢，部分患者从贲门早期肿瘤进展到晚期，可能需3-5年时间。特别在进展期应用间断的抗肿瘤药物进行治疗，或积极手术治疗和镜下治疗等方法，都可有效延缓肿瘤进展，使患者停留在肿瘤早期或早中期，从而为患者赢得生存时长，使患者有机会能够接触更新且疗效较好的抗贲门癌治疗药物。出现症状应及时到专科就诊，完善内镜检查，按规律复诊、复查，是获得更好疗效的前提条件。

存在淋巴结转移的贲门癌患者的生存率，与转移数目密切相关，具体如下：1、淋巴结转移数目<4枚：根据统计数字显示，3年内生存率达到45%左右，5年生存率达20%；2、淋巴结转移数目>4枚：多数患者将在3年内出现死亡，即5年生存率几乎为0。但目前贲门肿瘤治疗的新药上市，如靶向治疗新药阿帕替尼和免疫治疗新药PD-1单抗，这些药物的使用给贲门癌伴淋巴结转移患者，带来更长的生存期和更好的生活质量。因此患者在就诊时，已明确存在淋巴结转移的贲门肿瘤，也不要放弃治疗希望。若经过胃镜病理检查及基因检查，明确从靶向或免疫治疗中获益，仍可能争取到更长生存期。新型药物中的阿帕替尼和PD-1单抗等，治疗副反应相较于传统化疗更小，因此患者生活质量也能得到更大保证。

贲门位于胃和食管交界部，解剖部位也位于胸腔跟腹腔交界处，因此治疗模式相对较复杂，早期贲门癌的治疗方法主要有以下几种：1、经胃镜下内镜治疗：若确诊时肿瘤仅侵犯食管和胃交界部的黏膜和黏膜下层，通过超声胃镜检查，并辅助以胃镜下切除治疗，其后既不需要术后放疗和化疗，也不需任何的免疫治疗或靶向治疗，只需规律复查胃镜和随诊即可；2、手术根除治疗：若肿瘤侵犯深度较深，但未出现远端淋巴结转移，仍可通过微创手术方式解除患者肿瘤，同时恢复贲门功能，也可保证贲门肿瘤的患者获得良好的生活质量及较长生存期。若肿瘤侵犯肌层和浆膜层，同时伴有少数的周围淋巴结转移，则需通过根治手术治疗。

贲门癌晚期患者在传统化疗时代中，平均生存期只有8-12个月，即使治疗效果好的患者，平均生存时长也不超过1年。随着医药科技的逐渐发展，对于贲门肿瘤已有更好的治疗药物，包括靶向口服药物中的阿帕替尼，还有免疫治疗药物中的PD-1单抗等，这些新型疗法使贲门癌中晚期患者获得更好的疗效。由于药物迭代和毒副反应下降，患者在治疗过程中出现副反应的概率和程度明显减低，保证患者良好的耐受治疗、长期存活。即使是初诊时被诊断为贲门癌晚期的患者，也不要过分悲观、焦虑，应积极配合医生，进行相应病理检查或分子基因检查，明确是否可以接受靶向和免疫治疗，寻找新的治疗方法，从而获得生活质量的保证及生存期进一步延长。随着医药科技不断发展，贲门肿瘤晚期患者希望仍然存在。

中晚期贲门癌患者若接受系统的内科和外科联合治疗，仍有治愈的希望。即使就诊时处于肿瘤中期，具有多发甚至远端淋巴结转移的贲门癌患者，经过内科治疗，如传统化疗并结合靶向治疗，如阿帕替尼，以及免疫治疗中的PD-1单抗，能使肿瘤退缩，争取手术治疗的机会，仍然可达到良好的根治目的。手术结束后辅以既往应用有效的靶向、免疫或化疗药物，使患者术后的复发概率有所下降，从而得到较长的生存期。在此期间有效地保证患者良好的生活质量，给中晚期贲门癌患者带来一线生机。近几年对于贲门恶性肿瘤治疗的策略，由于有靶向药物和免疫治疗药物介入，已有质的飞跃。即使是中晚期的患者也不要气馁，积极到专科医院就诊，完善胃镜检查，明确病理和基因分型，寻找靶向和免疫治疗的机会，从而争取更好的治疗效果。

目前对于贲门癌的病因学尚不十分清楚，但并未存在明确的证据表明贲门癌具有遗传性。贲门肿瘤的易患因素包括胃食管的慢性疾病，如反流性食管炎、慢性胃炎或贲门失弛缓症等，但这些疾病通常是因为日常不良生活方式或不良饮食习惯导致。如部分患者喜食过热或过烫的食物，造成反复多次的食道黏膜被过热食物烫伤，而修复过程中出现修复过度，因此诱发食管肿瘤。部分患者在外就餐频率较多，造成幽门螺杆菌感染，长期反复发作慢性浅表型胃炎或胃部糜烂，而糜烂伤口的修复过程由于反复不间断出现修复过度，从而引发恶性肿瘤。多数贲门食管恶性肿瘤患者，并不是由遗传原因造成，而是由家族共同的饮食习惯和不良生活习惯导致。若想减少食管癌、胃癌及贲门癌的发生，注意不良生活习惯和饮食习惯至关重要。

目前贲门癌的病因学尚不清楚，但无证据表明贲门癌具有遗传性。目前认为贲门癌的病因主要与不良生活习惯和饮食习惯相关，如长期吸烟的患者，烟草吸入对口咽和食管，甚至贲门处的黏膜都会造成损害。而在损伤后的修复过程，若呈现过度的表现则为肿瘤埋下隐患。喜爱腌制饮食的患者，由于亚硝酸盐类摄入过量，造成食管黏膜的慢性炎症改变，炎症损伤后，身体自发的修复过程过度是肿瘤的开端。部分患者喜饮热汤或进食烫食，过热的饮食容易烫伤食管黏膜或贲门黏膜，修复过程中同样可能造成增殖过度而引发肿瘤。患者由于长期外食，合并幽门螺杆菌感染，造成反复发作的胃炎、胃糜烂以及胃溃疡迁延不愈，此时的慢性胃黏膜损伤也可引发相应部位的恶性肿瘤。

贲门癌术后化疗根据国际国内指南的推荐，通常进行4-6次。常用的化疗药物主要为氟尿嘧啶类药物，既有静脉输注的5-氟尿嘧啶，又有口服的药物，如卡培他滨等。除此之外，对于贲门肿瘤还需联合铂类药物，如顺铂、奥沙利铂等。常用的贲门癌术后化疗药物全身治疗，通常在贲门术后1个月开始进行，对于身体条件允许的患者，通常推荐2种药物联合应用。应用的周期为4-6周期不等，主要取决于患者肿瘤的分期，即是否浸润到了胃壁的全层、有无淋巴结转移，淋巴结转移的数目等因素。贲门癌手术之后化疗的具体方案、药物剂量或用药周期，需术后患者与主管医生进行详细咨询，根据手术后病理的情况、肿瘤增长的速度、分化的程度以及淋巴结转移的情况，进行详细规划。

贲门癌中晚期化疗方案，主要包括氟尿嘧啶类药物联合顺铂、奥沙利铂等药物，或在后线治疗出现进展以后，可选择紫杉类药物或脂质体伊立替康类药物，均为常用的化疗药物。随着制药技术的不断提高，除了上述传统化疗药物之外，还有其它靶向治疗药物可供选择，如阿帕替尼。除此以外，在2018年新上市的免疫检查点抑制剂，如PD-1单抗，也对部分贲门癌的患者具有良好的治疗效果。一旦确诊中晚期的贲门恶性肿瘤，建议患者先完善胃镜的检查，明确基因上的分型，有助于选择传统的化疗或联合靶向药物、免疫治疗。经过内科的综合治疗模式，中晚期贲门肿瘤患者也能够获得良好的生存效果，保证患者以较高的生活质量，维持长期生存。