耿小勇

心肌梗死是冠心病的严重分型，是由冠状动脉主干或分支闭塞，引发一定数量心肌细胞坏死而出现的临床综合征，其治疗药物如下：1、静脉溶栓药物：急性心肌梗死发病6-12h，可行静脉溶栓治疗，包括尿激酶、尿激酶原、重组纤溶酶原激活物、瑞替普酶等，经溶栓治疗可使堵塞血管再通，挽救濒临坏死心肌，减少损伤心肌；2、抗血管药物：阿司匹林加氯吡格雷，或者阿司匹林加替格瑞洛，双联抗血管药物治疗，应用12个月之后，可酌情改用阿司匹林单药治疗；3、他汀类药物：可以抑制动脉硬化进程，改善心肌梗死临床结局。患者需积极寻求相关危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂。针对相关危险因素用药，降压、降糖、降脂治疗，改善动脉硬化进程，改善心肌梗死预后。

老年心梗，通常为老年人发生心肌梗死，可行保守治疗，主要方案如下：一、抗血小板治疗：常规应用阿司匹林、氯吡格雷或吲哚布芬，进行抑制血小板聚集治疗，可有效控制动脉粥样硬化进展，改善冠心病、心肌梗死预后。二、控制相关危险因素达标：1、控制血压达标：可服用相关降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利，钙通道阻断剂，如氨氯地平，利尿剂，如氢氯噻嗪。降低血压至140/90mmHg以下，如耐受可降至130/80mmHg，以进一步改善预后；2、控制血脂达标：低密度脂蛋白可服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降至1.4mmol/L以下；3、控制血糖达标：空腹血糖6.1mmol/L以下，餐后两小时血糖7.8mmol/L以下，并去除焦虑、紧张等不良饮食和生活习惯。三、治疗相关并发症：1、合并心力衰竭：可酌情应用强心剂，如地高辛，利尿剂，如呋塞米，改善血流动力学。用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，抑制心肌重构、改善心腔扩大及心衰预后；2、合并心律失常：可应用β受体阻断剂，如比索洛尔、美托洛尔，Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮，控制快速性心律失常，改善心律失常预后。老年心梗患者，应进行如上综合干预，改善心肌梗死预后，提高生存率。

心脏多一条线路，一般是指预激综合征，在正常传导系统外出现连接心房、心室的旁道，一定情况下可能会发生猝死。预激综合征患者并发心房颤动或心房扑动，其激动沿房室旁道1:1下传，引发室扑(心室扑动)、室颤(心室颤动)，后者可导致严重血流动力学紊乱，进而引发猝死。除外，连接房室旁道未出现严重血流动力学障碍时，多形成房室折返性心动过速，在无明确器质性心脏病、心功能不全的患者多仅引发心悸不适。合并器质心脏病患者，尤其是心力衰竭并发室上性心动过速，可恶化心功能，造成血流动力学紊乱，一定程度上具备引发猝死的风险，应积极使用胺碘酮、普罗帕酮等药物转复治疗。并发严重血流动力学的患者必要时需行电转复，合并反复发作室上速患者建议行射频消融，打断连接心房、心室的通道以根治预激综合征，避免不良结局。

充血性心力衰竭是否禁用灌肠涉及到心力衰竭的发病因素，其发病因素包括心肌收缩力下降和心脏负担加重。各种疾病引起心肌收缩力下降，如心肌缺血、心肌病、心脏毒性药物。以及心脏容量负荷或压力负荷加重都会加重心脏负担，引发心衰或加重心衰。通常禁用生理盐水灌肠，因为生理盐水灌肠后，经过肠道的吸收，会增加患者容量负荷、加重心脏负担，导致心衰加重。

心肌梗塞患者具有一系列危险因素，最常见为高血压、高血糖、高血脂。建议患者改变饮食习惯，如高血压患者低盐、低脂饮食。高脂血症患者减少高热量、高脂肪食物摄入。糖尿病患者应严格遵循糖尿病饮食。综合考虑建议患者采取低盐、低脂饮食，多食蔬菜、少吃主食，避免食用蛋黄、鱿鱼、海参等含胆固醇高的食物。应去除吸烟，酗酒等不良习惯，改善患者预后。

临床上出现心慌、心绞痛常见于严重冠状动脉狭窄，并发相关心律失常情况，冠状动脉狭窄>50%，可诊断冠心病，冠状动脉狭窄>75%可出现明显心肌缺血、缺氧相关症状，包括胸痛、胸闷发作，及心绞痛发作。同时因心肌细胞缺血、缺氧，患者还可能会并发相关心律失常，包括快速性心律失常、窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速等，亦可因缓慢性心律失常、窦房阻滞、房室传导阻滞等，导致胸痛、胸闷基础上出现心慌、心悸的情况。对于上述并发心慌、心绞痛患者，推荐进行冠状动脉评估，包括冠状动脉造影，以及冠状动脉CTA检查。明确冠脉病变后，积极改善冠脉病变，包括行冠状动脉支架植入、球囊扩张，或冠状动脉旁路移植手术，恢复有效心肌灌注，改善心肌缺血、缺氧，改善胸痛、胸闷症状，以及相关过缓、过速心律失常等，继而改善患者预后。

冠心病支架手术通常选择动脉路径，以前是做股动脉路径，穿刺股动脉置管，如今多数患者选择穿刺桡动脉置管，穿刺桡动脉之后下入导丝，也叫做指引导管，顺着指引导管通过肱动脉进入锁骨下动脉，再进入升主动脉，到达主动脉根部。指引导管逆行进入主动脉根部，主动脉根部就是主动脉窦。主脉窦有左右冠状动脉的开口，使用导管勾住左右冠脉开口之后，进行造影定位，然后顺指引导管置入导丝。冠状动脉的狭窄部位，在导丝通过后会顺着导丝植入球囊，放置于冠状动脉狭窄部位，在球囊内打入造影剂，使球囊膨胀，球囊膨胀之后狭窄部位有一定扩张作用，专业术语称为斑块的碎裂和延展，以及内膜的撕裂，此操作称为PTCA(球囊成形术)。上述是早期冠脉内成形术，部分患者经过球囊扩张之后，可能还会发生再狭窄，这时还可以顺导丝植入支架，将支架顺导丝放置于狭窄部位之后，使用球囊将支架撑起，然后撤出球囊，支架就留置于狭窄部位，此过程为支架植入术的过程。

在急性心肌梗死的自然病程中，心律失常最多见于心肌梗死发病后24小时内，可见一系列心律失常，比如室早、房扑、房颤、室速，甚至室颤。冠心病属于常见病、高发病，可以并发心肌梗死等严重并发症，从而伴发一系列症状，比如心律失常。其主要原因为心肌缺血，同时也受交感神经兴奋的影响。急性心肌梗死主要接受再灌注治疗，包括静脉溶栓、心血管介入治疗、冠脉搭桥治疗。血液循环再通后会出现特殊的心律失常，即再灌注性心律失常。其可以发生在溶栓再通或支架植入后，血液循环恢复，主要在再灌注的瞬间及术后数小时内。根据心律失常的危险程度，临床会予以相应处理，低危心律失常只需进行监测。高危心律失常会影响严重血流动力学，如室速、室颤、房扑、房颤等，需给予一定量的抗心律失常药物治疗。必要时也可以植入心脏起搏器，治疗缓慢性心律失常，包括窦性停搏、传导阻滞等，可以有效改善急性心肌梗死并发心律失常的预后。

房颤即心房颤动，是比较常见的快速性心律失常，多发于器质性心脏病或者老年人。房颤射频消融手术，可根治房颤，也可对心脏造成相应损伤，具体损伤如下：1、传导系统受损：做房颤射频消融手术，可造成心房、房室结以及其他传导系统损伤，出现房室传导阻滞、左右束支阻滞等，传导阻滞、传导性损伤并发症；2、心脏结构受损：房颤消融手术可能会导致心脏结构受损，如心房穿孔、室间隔穿孔，以及其他临近脏器穿孔，损伤冠状动脉，造成心包积液、心包积血，甚至心包填塞等严重并发症。对于心房颤动的患者，如需进行转复，可进行药物治疗，药物治疗无效或发作频繁，可行射频消融手术治疗。射频消融手术过程中应谨慎操作，避免上述相关并发症。一旦出现上述相关并发症，应积极予以治疗，尤其是对心包填塞等危重症，应行心包置管引流减压，避免出现不良结局。

心力衰竭为各种心脏病的终末阶段，感染为心衰较常见的加重及诱发因素。老人并发肺炎与心力衰竭时，通常病情危重、预后较差，但并非无药可用、无法治疗。在现有治疗体系下，通常存在以下几种有效治疗措施：1、积极应用相应的抗生素控制感染，消除心力衰竭加重及诱发因素；2、应用强心、利尿、扩血管药物，可以改善心力衰竭患者的血流动力学，从而改善症状；3、应用黄金三角药物，如普利类药物、沙坦类药物、β受体阻滞剂，比如美托洛尔、螺内酯等，可以改善心衰患者预后。所以在积极控制感染因素、消除肺炎后，可应用强心、利尿、扩血管改善患者症状，病情稳定时可通过应用黄金三角药物，有效改善合并肺炎心衰患者的预后。在治疗过程中需避免一切可能导致症状加重的因素，应协同应用改善症状、预后的药物，有效治疗老人合并肺炎心衰症状。