罗勇

输尿管癌是一种上尿路来源的尿路上皮癌，通常将它称为UTUC，UTUC包括输尿管癌，也包括肾盂癌，这种肿瘤在东亚地区尤其是黄色人种发病率比较高，欧美发病率会相对偏低。 总体而言，UTUC的预后会比下尿路的尿路上皮癌更差，尤其在临床诊断治疗方案的制定上，会特别在意到底是高级别的UTUC还是低级别的UTUC，如果高危或者高级别的UTUC，往往需要非常严格的手术治疗，同时要配合其它辅助化疗的措施，还有定期严格的复查、复检。 所以输尿管癌的患者一经确诊，需及时就医，该病可能需要接受比较系统化的综合治疗，前后治疗周期往往会比较长，尽早做手术是所有治疗体系中最核心和最重要的治疗措施，之后可能需要做辅助化疗，甚至做膀胱内灌注化疗，甚至于也有个别病人可能会做局部放疗。综合治疗是保证患者能够获得良好的生存预后，控制疾病进展的非常重要的手段和策略。

输尿管狭窄手术通常指输尿管狭窄环切除吻合术。输尿管狭窄可通过手术将狭窄环切除，再将残余的输尿管进行有效缝合、吻合。如果是其它因素导致输尿管狭窄，如结石、息肉疾病，只要没有出现手术过程中的医源性损伤，一般术后不会有后遗症，所以不必担心。如果是恶性肿瘤引起狭窄，手术后的问题，就不仅仅是狭窄带来的后遗症、并发症的观察，而是需观察患者生存预后、有无恶性进展的问题。 实际上手术后最大的问题是担心在未来有可能会出现新的吻合口狭窄。在手术恢复的短时间内，比较担心的问题是尿液对吻合口的影响，是否会导致吻合口出现新感染，甚至于是否会出现吻合口愈合困难，出现漏尿的情况。 所以手术从操作过程来讲，虽然不是特别复杂的手术，但因影响因素较多，所以未来需要观察的因素也较多。短时间内需要观察输尿管漏尿的问题，长期可能需警惕输尿管再一次吻合口狭窄的问题。

输尿管狭窄需判断狭窄原因。临床上最常见的原因是梗阻性因素，如结石、息肉、狭窄。此外，狭窄的原因还存在动力性原因，目前总体来讲，输尿管动力性狭窄原因，在临床还没有办法很好的解决。而梗阻性原因多数都可以取得很好的治疗措施和效果。如结石导致的狭窄，只需通过内镜手术或体外碎石治疗或保守治疗，将结石粉碎即可。 如果为息肉，可通过内镜下手术或腹腔镜手术将息肉切掉。如果为恶性肿瘤，通常需解除同侧肾脏和输尿管的问题，需进行根治性切除。感染因素导致输尿管狭窄环的问题，在临床多数情况下，采用的措施是放置双J管来扩张输尿管。2-4周后可以根据扩张情况，适当选择型号更宽一点的双J管，进行下一个阶段的扩张治疗，多数情况可以通过扩管获得很好的效果。极个别非常严重的患者，需通过手术治疗来切除狭窄环，重新做输尿管的吻合。

临床在门诊或者急诊能够见到的断裂问题只有一个情况就是刀刺伤。刀刺伤真的伤到输尿管太罕见。一般刀刺伤即使伤到输尿管，也不是病人能够感觉到的，一定是在医生检查、会诊下发现的。发现输尿管断裂，几乎没有明显变化。患者可能会看见在腹膜后出现大水肿，B超底下能看见大尿囊，这时要结合病人的外伤史，判断是不是刀刺伤导致。还有些断裂和医源性操作有关系。病人医生往往在手术过程中，比如做输尿管镜时，突然发现输尿管黏膜脱套，其顺着输尿管退镜带出来，这时输尿管镜体上已经铺满了一层黏膜细胞，意味着输尿管断裂。这时要做急诊手术，需要做输尿管重新修补吻合术。

从解剖学特点来讲，肾脏和输尿管是位于人体腹腔后面靠近背侧的一套器官组件，叫泌尿系统上尿路组件。这部位周围包裹了厚厚的一层脂肪，具有保护肾脏和输尿管免受外力伤害的保护性作用，是人类进化的结果。没有脂肪保护，肾脏和输尿管就很容易出问题，人类的寿命就会出问题。理论上讲，有一层厚厚的脂肪垫包着，输尿管特别不容易出现外力损伤。外力损伤时可以看见肾脏损伤，但是输尿管损伤几乎没见过，在临床上确实又碰见过输尿管损伤的问题，主要有以下几点： 1、最常见的是刀刺伤，扎在输尿管上； 2、医源性输尿管损伤，由于医生操作不当而引起损伤； 3、其它部位，比如妇科宫颈、卵巢，包括普外科结直肠等器官、肠管病变，最后破坏输尿管也会出现输尿管损伤。

输尿管结石对肾脏功能影响较大，因为肾脏本身的空间容量较大，所以多数结石存在于肾脏时，通常不会影响肾脏的压力以及。但是结石一旦脱落，进入到输尿管，情况可能发生变化。由于输尿管较细，正常成年人的输尿管管径通常在3-5mm左右，所以如果结石在5-10mm，在肾脏里可能没有问题。但是一旦掉落入输尿管，可能迅速引起输尿管的梗阻，导致输尿管的尿液引流功能丧失，从而会引起肾脏的积水。而肾脏积水带来的后果，即为肾脏的压力持续性增高。如果肾脏压力增高到一定程度，可以引起肾小球从血液中过滤、代谢毒性产物的压力差消失，意味着肾脏肾小球不再排泌，不再进行血液置换的生理性效果，通常说明肾脏功能已经达到较为严重的损害程度。所以在临床上，输尿管结石的治疗迫切性通常高于肾结石。

输尿管结石会造成典型或者强烈的肾绞痛症状，主要表现为强烈、突然的腰痛、下腹疼痛、会阴部疼痛，同时伴有强烈的恶心、呕吐，个别患者还会有肉眼血尿，多数患者会有尿常规检测的镜下血尿。对于输尿管结石疼痛的病人，通常认为是结石在活动的表现，即结石在输尿管内从上而下的滚动过程，为机体对结石排出的代偿性反应，疼痛是较好的排石现象。但是在临床上，很多病人在疼痛过程中出现突然不疼，从而误认为结石已经排出体外，虽然不排除这种可能，结石一旦排到输尿管外以后，结石所造成的绞痛、输尿管痉挛疼痛的症状会完全消失。在临床接诊过程中，会有大量病人的结石疼痛感突然消失，其原因主要是结石运动停滞，所以这种情况非但不是结石排出的良好信号，而是结石停止排出的征兆。因此对于结石不疼的病人，一定要进行CT或B超复查，如果发现结石滞留在输尿管内，应该及时进行体外碎石或输尿管内窥镜下碎石手术治疗。

性功能障碍的核心病因、机制，目前是在学术界是探讨和研究的课题，通常性功能障碍可能与以下因素有关：1、精神心理因素：情绪低落、精神焦虑紧张、夫妻关系紧张、言语刺激、心理自卑感等，均会带来性生活的恐惧感，导致勃起功能出现障碍；2、慢性疾病：比如糖尿病、高血压、内分泌疾病、甲状腺疾病、血管疾病等，均会导致血管功能受到损害。如果血管功能受到损害，会对阴茎海绵体的充血过程或者血液的流出过程产生影响，进而对勃起功能造成影响；3、性生活方式不正确：比如性生活过度频繁，同样会导致性功能疲劳、性反射下降、阈值提高等，也会出现勃起功能障碍；4、不良生活习惯：长期的高盐、高油脂饮食，长期的吸烟和酗酒、长期熬夜等因素，均可能使身体处于严重的亚健康状态。这种亚健康的身体机能状态，同样会表现在性功能方面；5、缺乏体育锻炼：只有加强体育锻炼，进行规律的体育锻炼，才能维持良好的身体上机能和功能状态，有助于维持良好的精神和心理状态，对于改善性功能比较重要。

遗精是在青春期比较多见的现象，表现为在没有明确或者没有明显受到性刺激的情况下，出现精液不自主的流出现象。遗精多见于青春发育期的青少年男性或者性生活比较频繁，性欲比较旺盛的中青年男性。遗精现象本身是正常的生理性现象，无需过于紧张。但如果出现频繁的遗精，需明确原因，可能是因为没有进行正常、规律的性生活或者接收到较多有性刺激的影音资料、书籍资料等，包括有些不良的生理卫生习惯，比如过度手淫等，均有可能会导致出现频繁的遗精问题。大多数男性有正常的家庭夫妻生活后或者工作压力较大的情况下，遗精现象会逐渐减少，甚至完全消失。对于遗精需采取比较轻松的姿态，无需过于焦虑。注意积极参加体育锻炼活动，改善身体状况和条件，同时避免过度手淫习惯等，可以达到男性性功能的保养目的。

睾丸萎缩分为以下两种情况：1、睾丸体积偏小：很多年轻男性感觉双侧睾丸大小不一致而就诊，担心睾丸发生萎缩。通过精液常规和阴囊彩超的检查，发现双侧睾丸体积虽存在大小差异，但是在合理变异的范围之内，并且睾丸血流信号也较好，所以这种情况并不称为睾丸萎缩；2、睾丸萎缩：睾丸一旦出现萎缩，则不能恢复至原本状态，是不可逆的病变过程。发生睾丸萎缩的病理性因素是精索静脉曲张，长期精索静脉曲张可以导致睾丸血液静脉回流障碍，从而导致睾丸供血动脉的供血障碍。由于睾丸长期动脉供血、静脉回流出现循环障碍，所以出现睾丸细胞因缺血而导致细胞萎缩，所以这种睾丸萎缩无法逆转。但需要注意的是，如果睾丸萎缩仍存在保留睾丸的条件和前提，应尽可能的针对原发病因素进行早期外科手术治疗，尽可能保护残余的睾丸功能。