杨冬

急性硬膜外血肿为神经外科急诊常见疾病，通常由外伤导致，较典型的意识障碍称为中间清醒期。患者刚受伤时由于头部受到震荡，发生原发性昏迷，之后短时间可以清醒，清醒后随着颅内部分出血，比如因骨折导致脑膜中动脉、脑膜中静脉、板障动脉、静脉窦等大血管撕裂引起出血，出血速度较快且随着出血量不断增加，将挤压脑组织并引起颅内压不断增高，增高到一定程度时，患者则发生意识障碍，从而导致昏迷的过程。根据此症状，则高度怀疑患者存在急性硬膜外血肿的可能，并对此进行外科开颅手术，清除硬膜外血肿。手术效果通常较好，患者术后很快能够清醒并且预后状况佳。

神经外科急诊常会遇到头部被撞伤，而导致硬膜外血肿的患者，患者外伤导致意识丧失有一定特点，即存在中间清醒期，受伤时昏迷，之后较快清醒，清醒后过一段时间再度昏迷。在刚受伤时因为头部受到剧烈震荡，导致原发性昏迷，属于功能障碍的表现，患者受伤比较重，可能引发血管撕裂，比如脑膜中动脉、脑膜中静脉、板障静脉，甚至静脉窦，比较粗大的血管撕裂，导致硬膜外血肿的发生。一旦随血管出血越来越多，在硬膜跟颅骨之间不断增大，会压迫脑组织，引发颅内压增高，导致再度昏迷，所以会引起典型的中间清醒期。如果一旦发现该特征性表现，要高度怀疑患者是否有硬膜外血肿的发生。

在临床中，多数脊柱裂患者不存在较明显的症状。部分患者在出生时正常，但在日后的生长、发育过程中会出现一系列症状，包括局部皮肤色素沉着，通常集中在第5腰椎及第1骶椎部位，局部皮肤较深。严重者可能局部会出现隆起，如脊膜及脊髓膨出。部分患者可能存在下肢感觉及运动异常，包括下肢痛觉、温觉障碍以及行走乏力、运动障碍等症状。此外，患者还会出现尿潴留、尿频等排便、排尿障碍表现以及骶部、腿部及鞍区部位的疼痛。若症状较明显，患者需进行手术等对症治疗。

到目前为止，没有较为确切的结论证明脊髓血管畸形的原因，可能的原因如下：1、遗传：一般遗传因素可能会导致患者得脊髓血管畸形；2、先天发育异常：比如胚胎期，在发育过程中不同的原因也可能引起脊髓血管畸形；3、炎性感染：可以导致脊髓血管畸形；4、外伤：也可能引起患者出现脊髓血管畸形。所以不同原因导致的脊髓血管畸形，可能引起的症状也不同。临床可通过核磁共振，或者脊髓血管造影确诊脊髓血管畸形。一旦发现此病应进行积极处理，包括手术切除、血管内栓塞治疗等，通过上述治疗手段可使患者尽快康复。

脑水肿后4-7天是一个高峰，高峰后经过大概2-3周，可以逐渐消退。脑水肿的主要治疗方式如下：1、药物治疗：通常患者是由于手术或创伤导致脑水肿，需进行脱水、降颅压治疗，可以用甘露醇、速尿，激素等保守治疗手段，尽可能使脑水肿消退；2、手术治疗：如果药物治疗无法使患者保持良好的颅内压，可能需要通过手术的方式，包括血肿清除术、肿瘤切除术、去骨瓣减压术，以及脑挫裂伤清除术等内减压的方式。通过上述措施使患者颅内压保持在可控的范围内，尽可能使患者相对安全。如果患者脑水肿较为严重，需尽快进行处理。因为脑部功能一旦丧失，则不可逆，甚至影响到患者的生活质量以及生命安全。

脑水肿可导致死亡。对于轻度脑水肿，患者的颅内压不高，经过积极脱水、降颅压治疗，可获得较好的预后，也不会产生严重的后遗症。如果是压力特别高的脑水肿，为恶性脑水肿，患者颅内压可超过300mmHg。此时如果不进行处理，患者可能会出现严重头痛、剧烈呕吐，甚至出现意识障碍，且意识障碍会呈渐进性加重。后期可能会引发瞳孔、心率、血压、呼吸改变，甚至危及病人的生命。此类患者需尽快降低颅内压，通过肿瘤切除术、血肿清除术、去骨瓣减压术、逆减压术等手术方式使颅内压降至相对正常的水平，以挽救患者生命。

通常术后出现脑水肿在4-7天会达到高峰后，经过2-3周逐渐消退。此过程中要进行积极应对，避免脑水肿发展到不可控的程度，可通过药物的保守治疗，如用甘露醇、速尿、激素尽可能控制脑水肿，使脑水肿处于相对正常的范围内，再逐渐消退。如果患者术后没有出现严重出血或者恶性脑肿胀、颅内感染等情况，经过积极处理，脑水肿会在2-3周内有效缓解，患者的状态也会逐渐好转。术后不良反应也会随脑水肿消退而逐渐消失，包括头疼、头晕、恶心、呕吐等，进而逐渐使患者达到相对正常的生活状态、可以出院的程度。

大多数的脑脓肿不能自行吸收，细菌达到一定的严重程度才会发生脑脓肿，如果不进行对症处理、支持，较难靠人体自身的免疫功能将细菌全部杀灭。较轻的脑脓肿患者可以进行规范的抗生素治疗，以及营养支持等疗法，可能协助脑脓肿自行吸收，但也是通过外在因素促进脑脓肿吸收。如果脑脓肿较严重，经过规范的抗生素治疗后，也可以通过手术、脓肿引流、脓肿切除等治疗，患者也可以达到较好的预后。

蛛网膜囊肿是先天性疾病，若长在左颞部位，可能会妨碍颞叶发育，从而引发癫痫、语言障碍。如果患者颞叶长有蛛网膜囊肿，但没有症状时，可进行临床观察。患者只需每隔1-2年，做一次头部的影像学检查，包括头部CT、头部核磁，来密切关注蛛网膜囊肿变化情况。如果在观察过程中发现蛛网膜囊肿有明显增大，尤其引发头疼、头晕、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、癫痫、抽搐、语言障碍等临床表现，要将蛛网膜囊肿进行手术切除。手术主要包括囊肿切除术和囊肿内引流手术，均可缓解囊肿带来的症状，患者会得到比较好的预后。

蛛网膜囊肿是先天性疾病，属于良性病变，CT检查的表现为与脑脊液密度相近的占位性病变。通常蛛网膜囊肿多发生于侧裂部位，一般边界清晰，无明显的压迫症状。一般在核磁检查中，表现为T1低信号，T2高信号的占位表现。由于囊液中蛋白和脂类的含量不同，也可以表现为其他的信号，即使增强后，也无明显强化。一旦发现蛛网膜囊肿，不必过于担心，一般也不会引起特殊的症状，多数呈长期静止，只要患者定期随访观察即可。如果在观察过程中，患者囊肿出现明显增大或出现部分临床症状，包括头痛、头晕、恶心、呕吐或神经功能缺失的症状，需要手术进行切除。通常手术切除的效果较好，并不会影响患者的寿命。