朱航

肺动静脉瘘属于较为罕见的疾病。既往处理肺动静脉瘘无较好办法，只能进行整个肺叶切除。但现在随医学发展可以进行微创手术，把封堵器放到肺动脉和肺静脉之间瘘的部位，很快能够完成封堵。没有创伤，无整肺叶切除，达到封堵肺动静脉瘘目的，取得良好临床效果。 肺动脉和肺静脉之间不通，它们中间存在一层毛细血管床进行隔离。肺部静脉血通过毛细血管床与氧气进行氧合、滋养变为动脉血，动脉血由心脏运到各重要脏器进行供血和供氧。一旦肺动静脉之间没有经过毛细血管床过滤，直接形成异常通道，会引起多种临床表现，例如出现低氧或瘘部位反复感染，最后出现呼吸衰竭、肺动脉高压、咯血甚至偏头痛、脑梗等临床表现。

介入医生进行肺动静脉瘘的微创封堵手术，简单讲就是通过腿上的股静脉输送封堵装置，到达肺动静脉瘘进行封堵。所以术后需要观察右侧股静脉的穿刺点是否渗血，需要加强包扎，这个时候要密切的观察术后股静脉伤口的情况。术后一般会常规的应用3-5天抗生素，因为毕竟是一个异物植入，观察有没有感染的可能。同时在围术期，术后24小时之内，需要密切监测病人生命体征、血压、氧饱和度，观察氧饱和度和术前相比有没有回升。术后24小时之后，会常规给予阿司匹林抗血小板治疗，同时在术后的1个月、3个月、6个月进行复查，复查主要是观察患者氧饱和度有没有回升，症状有没有改善，肺的咯血有没有好转，一些栓塞的症状是否减轻。术后1年左右，患者应再次复查肺血管CT加三维重建，因为有极少患者会有新的瘘出现，通过密切观察，如果小瘘慢慢的变为大瘘，继而再次影响氧饱和度，建议患者在合适时机再次入院复查，必要时再次封堵。

肺动静脉瘘除了药物治疗、长期吸氧、氧疗之外，最重要的处理方法就是手术治疗。目前手术治疗分为外科切除和内科微创介入，如果患者反复肺部感染，较大咯血及严重的低氧，都是手术的指征。外科的手术切除通常对病患一侧的肺进行部分切除，或整个肺叶的切除，内科可以进行血管的封堵。当进行右心声学造影检查，发现有异常分流，再通过肺血管CT三维重建或者肺动脉造影，找到分流的地方，如果发现有2mm以上的肺动静脉的异常交通，就可以进行肺动静脉瘘的封堵。封堵采用微创的封堵器堵住肺动脉异常交通，目前手术的效果很好，和外科相比，创伤比较小，可以有效的进行肺动静脉瘘的封堵。所以如果发现有肺动静脉瘘的情况，首先可以进行右心声学造影检查，通过肺动脉血管CT，三维重建以及肺动脉造影找到瘘，如果瘘的直径比较合适，位置可以封堵，可以优选进行微创封堵治疗。

肺动静脉瘘的患者经常会出现低氧、咯血，甚至有各处的栓塞，需要与其它疾病进行鉴别，首先可以做肺部CT，观察有无其他导致低氧感染的疾病，包括肿瘤、结核、肺部炎症。如果通过肺血管CT加三维重建诊断了肺动静脉瘘，就可以明确是肺动静脉瘘引起的上述症状。同时还可以通过右心声学造影观察患者是否有右向左的异常分流，如果存在分流，可以高度怀疑患有肺动静脉瘘。但是需要排除一些其他可以导致分流的，比如先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，以及卵圆孔未闭等情况导致其他动静脉之间有异常通道，可以通过心脏的超声、心脏CT扫描加三维重建进行排除这些结构性心脏病。如果患者还有低氧的情况，要排除肺部的原发疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及肺动脉瓣狭窄等情况。

肺动静脉瘘的患者，一般会有很多治疗办法，但目的只有一个，堵住患者肺动静脉之间的异常交通，把瘘堵上患者就会恢复健康。目前的微创手术，首先明确是肺动静脉瘘的患者，通过肺血管CT加三维重建，或者肺动脉造影找到瘘的位置。找到瘘之后，先用导丝引导下，把输送鞘放到瘘口，再给患者进行反复的肺动脉造影检查，进一步明确瘘的位置以及直径。然后通过造影测量，选择合适的封堵器械进行封堵，目前已有专门肺动静脉瘘的封堵器、弹簧圈，有各种的器械可以供手术使用。通过输送装置将封堵器械送达到肺动静脉瘘，送到远处进行有效的封堵。封堵之后可以再次复查造影，如果没有造影剂漏过，就是成功的进行了封堵。同时还可以再次进行右心声学造影的复查，如果声学造影剂和造影剂都不会漏过瘘，则封堵成功。

目前临床上对于肺动静脉瘘检查诊断，主要通过如下几个检查： 1、CT和三维重建：肺血管CT的扫描加三维重建，通过肺CT的显影，可以重建肺血管，通过肺血管的三维重建，就可以有效地看到患者是否存在肺动静脉瘘； 2、肺血管造影：如果是住院患者，可以安排肺血管造影，进行一个肺动脉造影的检查，通过造影剂显影，可以看到患者是否有肺动静脉瘘的发生； 3、右心声学造影：在临床上经常会看到一些很微小的肺动静脉瘘，通过造影剂显影并不明显，这个时候可以进行右心声学造影的检查。首先在静脉血中注射右心声学微泡造影剂，通过心脏超声，观察左心系统是否有微小声学造影剂的显影。在静脉系统打微泡，如果患者动静脉之间没有交通，动脉系统不会显影，如果动脉系统可以探到右心声学造影剂的显影，就可以发现患者可能会有肺动静脉瘘。通过这个异常的通道，如果有一些声学造影剂的流过，需要诊断是否有肺动静脉瘘的情况。

在临床中会接诊到肺动静脉瘘的患者，如果肺的动脉血和静脉血之间有交通，静脉血就会混到动脉血当中，因为静脉血氧的饱和度很低，如果通过瘘到达了动脉系统，人体氧饱和度就会下降，患者就会出现紫绀、低氧的情况。如果动静脉之间出现交通，肺里就会经常出现咯血、感染等症状，还会有一些比较罕见的症状，如果坐的时间较久，血流缓慢，血流瘀滞，就会形成血栓，血栓会通过静脉回流到达肺里。如果患者有肺动静脉瘘，血栓就会通过肺动静脉瘘到达动脉系统，动脉系统有动脉血，血栓会随着人体动脉血到达全身各个重要的脏器造成栓塞。如果有菌血症细菌也会随着肺动静脉瘘到达动脉系统，造成各个重要脏器的脓肿发生。

如果同时出现心悸、心慌、胸闷以及胸痛、气短，可能是冠心病患者出现心肌供血不足的情况。冠心病是指负责给心脏供血和供氧的最重要血管冠状动脉，受到动脉粥样硬化的影响，导致冠状动脉出现严重的狭窄甚至造成闭塞的病变。当冠心病患者出现情绪紧张、激动、焦虑、发怒或者受到惊吓的时候，心肌耗氧会显著增加，同时冠心病患者在进行剧烈运动的过程中，也会出现心肌耗氧显著增加的情况。由于冠状动脉存在有严重病变，供血和供氧不能及时和充分地供应，可能会导致心肌供血不足，发生胸闷、气短、心绞痛。典型的心绞痛是在心前区、胸骨后、左侧胸部出现压榨样的钝痛或者绞痛，疼痛可以向左肩部、背部、下颌以及上腹部放射形成放射痛，同时患者还可能会伴随有心悸、心慌等多种临床表现。一旦患者出现上述临床表现，舌下含服硝酸甘油可能会缓解心肌缺血，改善上述症状。

在做心电图或者在日常突然会感觉到心脏突然不跳。如果出现这种情况也不必过分担心，可能为早搏之后的长间歇。如果反复发作就要密切观察，甚至影响到脑部供血，甚至出现头晕、黑蒙、视物模糊。如果出现上述情况，建议到专科医院心脏科门诊进行密切就诊，会抓住偷停时间的心电图看其原因。甚至有必要时做24小时的动态心电图，即Holter。如果做Holter后，就会知道偷停原因、来源、性质，是否需要药物治疗或手术干预。部分老年人间期较长，可能需要起搏器，应根据心电图的变化而决定。

脚肿、腿肿在临床上较为多见，其原因也不相同，需要进行个体化检查。一般会进行心脏以及下肢血管超声的检查，检查有无心功能不全的情况，如果心脏功能不全，有心衰表现，这时静脉回流就会受阻，就会出现腿肿、脚肿的情况。同时下肢静脉超声的筛查，也便于观察患者下肢静脉有无血栓、血流瘀滞、静脉曲张等局部静脉回流不畅导致的腿肿、脚肿。如果并无上述情况，还会进一步筛查是否有全身性疾病，包括低蛋白血症、甲状腺功能减退等原因。但是部分老年人也会出现特发性脚肿、腿肿，这些可以进行密切随访观察，必要时吃利尿剂得以纠正。