张静

消化道出血注射硬化剂的方法常用于食管-胃底静脉曲张破裂出血患者，在胃镜下进行硬化剂注射，其操作方法是通过胃镜的活检孔插入注射针，然后将注射针刺入曲张的静脉内，由助手通过注射针向曲张的静脉注入硬化剂。 机理是硬化剂进入曲张静脉使曲张静脉内壁形成无菌性炎症，破坏血管内皮，迅速形成血栓伴静脉炎症，一周以后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周以后纤维化闭塞静脉腔，达到曲张静脉程度减轻或者消失的目的。 硬化剂注射适用于急性静脉破裂出血、既往有静脉破裂出血史、外科手术后静脉曲张再发、不适合手术治疗的患者，既往没有出血，但有曲张静脉程度重、出血评估风险大者。食管静脉曲张破裂出血的患者在急诊硬化治疗可以达到止血的目的，对于曲张程度较严重的患者，可以起到预防出血的作用。

十二指肠静脉曲张首选外科治疗。可通过门脉分流手术根治疾病，但是存在一定复发率；内镜下治疗可以作为紧急治疗，包括硬化治疗和套扎治疗。如果硬化和套扎止血失败，可以联系介入科进行介入治疗，包括经皮、经肝、静脉穿刺、栓塞，均可达到较理想的治疗效果。因此，一旦十二指肠曲张静脉出血，风险极大，一定要积极进行外科治疗。 十二指肠静脉曲张是门脉高压性疾病的并发症，临床上食管和胃的曲张静脉比较少见。十二指肠的曲张静脉血供丰富、血流量大，出血较凶险，一旦出现十二指肠静脉曲张，容易造成休克和危及生命。

糖尿病神经病变包括两种。自主神经病变，如胃轻瘫、饭后腹胀、便秘和腹泻交替出现、异常排汗等；周围神经的病变，如的糖尿病足早期的感觉神经病变。糖尿病神经病变控制不良，可导致糖尿病足并发感染之后截肢、患者长期腹泻和便秘交替影响患者日常生活。如患者双足部出现麻木、异常红肿、无痛性肿胀，建议尽快进行相应治疗。

食管胃底静脉曲张的基础病变为门脉高压，通过治疗基础肝病可以预防门脉高压的形成，如酒精性肝病，需进行戒酒、保肝治疗。病毒性肝炎，如慢性乙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎，抗病毒治疗可预防肝硬化门脉高压形成。食管胃底静脉曲张的手术方法包括内镜下手术、介入手术及外科手术。术后需定期进行胃镜复查，监测静脉曲张是否复发、复发程度等，检查同时可给予治疗，消除复发的曲张静脉。

胃底静脉曲张分为食管-胃底静脉曲张和孤立性胃底静脉曲张。常见胃静脉曲张多是食管-胃底静脉曲张延伸到胃发生静脉曲张，分为沿小弯侧延伸的Ⅰ型以及沿大弯侧延伸的Ⅱ型。Ⅰ型最为常见，Ⅱ型通常在内镜下表现为更长、更迂曲的静脉。孤立性胃底静脉曲张不伴有食管静脉曲张，单纯位于胃底称为Ⅰ型；位于胃体、胃窦以及幽门处，为Ⅱ型。 胃底静脉曲张发生出血概率比食管静脉曲张高，确诊需要依靠内镜检查。胃静脉曲张出血危险因素包括静脉粗细、形态、肝功能Child分级和内镜下是否存在红色征。最直观判断方法是观察内镜下曲张静脉的粗细以及有无团流样改变等表现。

胃底静脉曲张在临床上最常见的是由于肝硬化门静脉高压造成，如胃镜发现有胃底静脉曲张，需进行肝脏，甚至胰腺和门静脉的一些检查，从而明确胃底静脉曲张原因，针对病因进行治疗。胃底静脉曲张当压力增高一定程度后，曲张静脉会破裂出血，病人出现呕血或便血，此出血死亡率可达30-70%，严重危及病人生命。对胃底静脉曲张需采取干预办法。常用治疗方法首先选择胃底静脉曲张栓塞术，此技术在胃镜下，通过注射针将组织粘合剂注射到曲张静脉内，此组织胶遇血20秒迅速固化，将曲张静脉进行堵塞，达到治愈目的。当其它原因造成的静脉曲张如门静脉高压情况，也可进行外科手术治疗。

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉栓塞，这个手术属于微创介入手术，其优势是个微创手术，只是经肝穿刺的一个穿刺点，而且麻醉是个局麻，不需要全麻，做完手术以后，患者局部只是穿刺点进行敷料覆盖即可。 像这个手术，因为不同的患者所需要手术方式不同，同时手术时间也不一样。如果是比较轻的患者，曲张静脉不严重或者只有1条，甚至2条静脉曲张，而且这个曲张静脉也不是特别粗，则栓塞可用弹簧圈，甚于配合明胶海绵，就可达到栓塞的目的，这样手术的时间就比较短，大约在0.5-1个小时就可以完成。 但是因为门静脉高压且出血的患者都有一个长期疾病的病程，所以有些比较严重的患者，有3条、4条，甚至更多的曲张静脉。像这类患者，要逐条进行栓塞，则手术的时间就比较长，甚至有些病人曲张的静脉比较粗大，栓塞1条静脉，就要用到很多种的栓塞材料，比如弹簧圈、明胶海绵，甚至要用到液体的栓塞剂比如无水酒精等。有的静脉曲张迂曲程度非常严重，需要用到插管比如微导管进行插管，这都会延长手术时间。还有一类病人存在胃、肾分流或者脾、肾分流，即曲张的静脉跟其他的静脉相通了。像这类患者，则需要用到球囊进行阻断、栓塞分流道，时间自然就会要延长些。

肝硬化引起的食管静脉曲张实施套扎术的好处主要包括： 1、对正在出血的曲张静脉进行套扎，达到止血目的； 2、对部分目前未出血的曲张静脉进行套扎，预防以后再次出血； 3、一般建议肝硬化引起的食管静脉曲张实施套扎术，因为服药治疗往往没有套扎止血直接有效；另外，如患者不能坚持服药时，随时有再次破裂出血的可能。

食管静脉曲张套扎术目前应用于肝硬化导致的门脉高压，即食管胃底静脉曲张常用的治疗方法。目前主要适用范围是内镜下评估，存在有食管静脉曲张或没有明显胃底静脉曲张，或胃底静脉曲张直径＜1cm的患者。静脉曲张套扎术应用于食管下段呈条形的非融合性静脉曲张。如果是融合性静脉曲张，建议选用硬化剂注射治疗，可达到理想效果。在胃镜检查过程中，若发现活动性静脉曲张出血，在退出胃镜后，在胃镜先端部安装套扎器，套扎器目前常用的是六环或七环，再次经口进镜插入胃镜后，到达食管腔内，通常从贲门口开始进行套扎治疗。 套扎即用小的橡皮圈扎在食管静脉曲张上，形成小的隆起，主要阻断食管血供，一段时间慢慢局部形成血栓后，使一部分静脉曲张闭锁。食管静脉曲张的套扎，目前单纯治疗1-2次效果相对不是非常理想。远期建议进行多次套扎治疗，通常建议从贲门口行螺旋形密集套扎，如套扎多次后效果不好，可选用硬化剂或组织胶注射，解决静脉曲张问题。

食管静脉曲张血泡，目前认为是即将出血或出血风险极高的标志，目前通过内镜检查观察食管静脉曲张，通常表现为直条形血管、迂曲或形成血管瘤样的改变，血管上方会出现红色血泡样的改变。通常考虑食管静脉曲张在该区域非常薄弱，黏膜层非常薄，易导致再发出血的情况。这种病变通常要求内镜及时干预，避免大出血的情况出现。干预方法包括内镜下硬化剂注射，以及食管静脉曲张套扎，具体方法根据静脉曲张类型选择，静脉曲张如果呈直条形，能够通过套扎器解决，可通过套扎方式解决，达到理想效果。 若静脉曲张融合成片，在下段已经无法分辨出是否为单根血管，通过套扎效果相对较差，选择硬化剂注射。硬化剂本身对组织有一定损伤，使用的主要目的是通过硬化剂注入到静脉曲张血管内，血管内形成血栓，导致血管闭锁，达到止血的目的。但是硬化剂的注入导致血栓形成有一个过程，因此，在注入过程当中，会出现注射硬化剂的血管针眼出血的情况。根据患者门脉压力大小以及血管粗细情况各有不同。若出现这种情况，有一部分患者的通过压迫针眼，达到慢慢逐渐止血凝血的目的。若止血效果相对较差或血管较粗，注入硬化剂后，在末端注入少量组织胶，封堵针眼，达到止血目的。