张耀国

智齿位置不正常会出现咬合创伤，尤其是智齿偏向颊侧，经常会咬到颊侧黏膜。智齿经常咬到肉，其实是咬到颊侧黏膜，长期反复刺激，会造成炎性增生，长时间刺激可致恶性变。所以，应该拔掉智齿，而不是采取调磨等保守治疗的方法，更不要采取矫正方法。 已经萌出且形成咬合创伤的智齿，拔除难度不是很大，将上下智齿同时拔掉即可，可以消除咬伤颊侧。

智齿引起疼痛临床上以智齿冠周炎最多见，表现为局部疼痛、肿胀、张口受限。智齿冠周炎常用的处理方法是局部处理和全身处理相结合，局部处理主要是局部冲洗、上药，如双氧水和生理盐水交替冲洗，冲洗后局部涂抹碘甘油消炎，每天一次，效果更佳。智齿冠周炎导致严重张口受限，可以口服消炎药，甚至静脉用消炎药，冠周脓肿形成需要切开引流。 智齿引起疼痛还可能是其他原因，如智齿出现蛀牙、龋齿，会引起牙髓性疼痛，应该参照牙髓炎进行处理。智齿近中阻生引起前牙牙髓炎，临床上经常会遇到，患者误以为是智齿疼痛，其实不然，应该对前牙牙髓进行处理，缓解疼痛。所以，智齿疼痛应分清原因，再行对症处理。

智齿萌出一半是否需要拔除取决于智齿的位置和方向，主要是方向，临床检查可以大致辨别生长方向。如果临床检查不能确定生长方向，需要拍片子。如果经常引起智齿冠周炎发作，建议拔掉智齿。 如果智齿位置、方向均正，有可能正常萌出，形成正常咬合关系，可以做智齿牙龈龈瓣修整，正常萌出时与对(牙合)智齿形成正常咬合关系，可以保留智齿。如果智齿斜位阻生，萌出一半，需要将牙龈切开，拔掉智齿。无论是拔除智齿，还是保留智齿，做牵引手术时，都需要在没有炎症时进行。

智齿形成蛀牙是否需要拔除主要看智齿的位置、方向、是否具有咬合功能。智齿没有咬合功能、近中斜位阻生或者其他阻生方式，无论是否形成蛀牙，都需要拔掉。智齿形成蛀牙，如果位置、方向均正，能和对(牙合)智齿形成正常的咬合功能，应该积极保守治疗，积极保留智齿。 智齿位置比较靠后，如果智齿龋坏非常严重，治疗操作难度较大、费用、代价较高，虽然有咬合功能，但又不是很重要，综合考虑后可以拔掉。

牙齿发生碎裂、冠折最常见的原因是蛀牙、龋齿，其次是咬合创伤或者牙齿自身隐裂、折裂。智齿碎裂常见的原因是蛀牙、龋齿。智齿蛀牙不采取补牙的方式，因为智齿位置靠后，补牙操作非常困难，同时智齿位置、方向常不正，易会发生近中阻生。所以智齿碎掉一半，建议拔牙处理。 如果智齿位置、方向较正，具有正常咬合功能，尽管碎掉一半或者碎掉一部分，牙冠缺损比较大，可以进行牙髓处理，然后修复、保留。

智齿没有完全长出可以拔，但创伤会比较大，需要将牙龈切开，最后还需要缝合。智齿未萌出来时想拔掉，最好拍个片子，看智齿位置、方向，尤其要看智齿离下颌神经管的位置，因为拔牙，尤其是拔智齿，可能会损伤下颌神经管。 智齿未完全长出，片子所见位置、方向较正，后续能正常萌出，可以等一等，萌出后评估位置、方向较正，可以暂缓拔除，不一定非要拔除。

智齿拔除不同于普通牙齿拔除，手术创伤相对较大。拔除智齿创伤大小、难度、复杂程度不同，恢复期需要1-2周左右。位置较高且萌出的智齿不需要切开，一周左右可以完全恢复。位置较低，甚至需要去骨的智齿，需要两周左右恢复。 智齿拔出恢复期时应注意保护创口，术后第一天出血较多，应及时复诊并处理。术后近期轻度疼痛，可以口服消炎止痛药。如果有缝合线，术后一周左右拆线。智齿拔除恢复期会有张口受限、局部肿胀等，可以口服止痛药、消炎药，术后24小时之内可以冷敷，术后48小时之后可以热敷，促进恢复。

智齿冠周炎疼痛可能持续3-5天，但取决于智齿冠周炎发作严重程度、治疗及时与否、患者自身抵抗力。智齿冠周炎发作时表现为智齿冠周牙龈组织肿痛，咽口水疼痛，同时张口受限、张口疼痛，病情较轻时2-3天可以自行好转。病情较重时可能形成冠周脓肿，表现为局部肿胀严重，张口受限甚至伴全身发热症状。智齿冠周炎发作早期要积极治疗。智齿冠周炎患者需要进行局部治疗和口服抗生素治疗。局部治疗主要是双氧水和生理盐水交替冲洗，用双氧水和生理盐水冲洗智齿冠周盲袋内细菌、食物残渣、炎症渗出物，再配合碘甘油消炎、口服消炎止痛药物，如甲硝唑、阿莫西林等治疗。如果病情严重，可以静脉输注消炎药物，如果有冠周脓肿形成，需要切开引流。智齿冠周炎急性炎症消除后，嘴巴能够张开，咽口水疼痛、关周牙龈肿胀消失，需要及时拔掉智齿，否则智齿冠周炎可能再次发作。智齿冠周炎疼痛时间有较大个体差异，如果治疗疼痛时间较短或治疗不及时，可能1周左右疼痛才会消失。

根管治疗之后需要做牙冠对牙齿进行保护，因为根管治疗后牙齿失去来自牙髓的营养，会变脆，容易发生折裂。根管治疗之前，牙齿通常是有比较严重的龋坏或者是外伤折裂、牙齿隐裂等情况，所以对根管治疗之后的牙齿做牙冠的作用如下：1、预防牙齿折裂：将整个牙冠保护起来，预防牙齿在咬合力量作用下发生折裂；2、恢复牙齿咀嚼功能：牙齿牙冠部分有缺损，通过做牙冠可以恢复牙齿外形以及咀嚼功能；3、恢复牙齿美观：在前牙做根管治疗之后，长时间后牙冠可能会变灰、变暗，通过做烤瓷牙冠或者是全瓷牙冠，能够恢复牙齿美观。牙齿做根管治疗之后没有能够及时做牙冠，可能会导致牙齿折裂，牙齿折裂之后只能拔除。所以在做根管治疗之后的牙齿，应该再观察1个星期左右。根管治疗之后没有根尖区疼痛，可以尽早做全冠，对牙齿进行保护。

根管治疗是目前治疗牙髓炎症、根尖炎症的最有效、最常用的治疗方法，其原理主要是去除根管内感染的牙髓、髓腔内感染的牙髓，再对髓腔进行消毒处理，对根管的根管腔进行充填处理，最后进行补牙等，以此控制髓腔感染、根尖感染，以及预防根尖感染。根管治疗的基本步骤，具体如下： 1、对感染的牙髓进行失活处理，也可以在局部麻醉下直接去除感染的牙髓，开髓、封失活剂或直接在局部麻醉下去除感染牙髓；2、进行根管预备，根管预备包括机械性预备，形成通畅的根管通道，以及化学性预备，进行根管消毒；3、进行根管内的封闭和充填，再进行牙髓腔的充填，即根管治疗充填补牙处理；4、之后需要做牙冠，以保护修补的牙齿，因为根管治疗之后的牙齿变脆，容易折裂。