张军

胆囊结石经常疼痛发作，且疼痛比较剧烈，多在半夜突然出现上腹部剧痛或右上腹隐隐不适。结石疼痛发作时要及时就医，到医院进一步检查，与胃炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎等疾病进行鉴别诊断。 在疼痛无法缓解的情况下，可以给予禁食，即不吃食物、不喝水，同时给予解痉、消炎利胆药物治疗，入院患者可以给予解痉、止痛对症治疗。如果疼痛逐步缓解，可以慢慢进食流质、清淡饮食，保守治疗无效的情况下，还要进一步考虑进行手术治疗，缓解疼痛的症状。胆囊结石患者出现腹痛，提示结石比较严重，甚至出现坏疽、穿孔，严重威胁患者生命。因此，结石急性发作时需考虑及早入院，接受进一步治疗。

胆囊结石＞1cm，大部分无任何症状。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石比例明显增加，胆囊结石的典型症状即胆绞痛只有少部分患者出现。通常胆囊结石可出现以下临床症状： 1、胆绞痛：典型发作即饱餐或进食油腻食物后或睡眠中，由于体位改变，胆囊收缩或结石移位，如嵌顿在胆囊颈部或壶腹部，导致胆囊排空受阻，胆囊压力增加而产生绞痛。疼痛主要位于右上腹部或上腹部，呈阵发性，或持续性疼痛阵发性加剧，可能伴随恶心、呕吐； 2、上腹部隐痛：进食过多油腻食物或劳累情况下出现，通常伴饱胀不适反酸，一开始可能误认为是胃病； 3、其它：比较少见情况是皮肤黄染。 结石往下排的过程中，到胆总管会引起Oddi括约肌损伤，出现左上腹疼痛，需考虑胰腺炎，即胆源性胰腺炎。结石反复刺激后可能引起癌变，出现胆囊癌相关临床表现。

胆囊结石成因比较复杂，可能与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度、比例，或者造成胆汁淤积的因素都可能导致胆囊结石形成，常见原因如下： 1、遗传因素：家族中存在胆囊结石患者； 2、饮食：如果摄入高脂、高胆固醇饮食或高碳水化合物较多的情况下，胆固醇比例会相应增高，导致胆结石形成； 3、缺乏运动：缺少运动时胆囊肌收缩力下降，容易造成胆汁淤积，有利于胆固醇结晶的析出； 4、少吃早餐：少吃早餐或不吃早餐容易造成胆汁淤积，形成胆固醇结石； 5、多次妊娠：尤其女性，胆固醇比例相对更高，容易析出胆固醇结晶； 6、过于肥胖：多数女性偏爱高脂肪、高糖、高胆固醇饮食，直接造成发胖，而肥胖为胆囊结石形成的重要基础之一。 此类患者需注意生活规律，劳逸结合，经常参加体育活动、多饮水。

胆管癌即肝内或肝外胆管出现肿瘤，实际上胆管癌是胆管黏膜上皮发生癌变，发生机理比较复杂，为多个因素相互作用的结果。胆管癌的病因目前尚未清楚，可能与以下几个原因有关： 1、胆道结石：为最常见的原因，约1/3胆管癌患者合并胆道结石，胆道结石患者中有5%-10%会发生胆管癌； 2、华支睾吸虫：可导致胆汁淤积、胆道感染、胆管上皮增生，也为诱发胆管癌常见的原因之一； 3、先天性胆管囊状扩张：癌变率为正常人群的5-35倍，随着患儿年龄增长，癌变率也逐渐增加，癌变原因主要包括化学刺激、囊肿壁长期受慢性炎症刺激以及一些解剖变异； 4、原发性硬化性胆管炎：有10%-15%的患者会发生胆管癌； 5、接触致癌物质：如石棉、亚硝酸铵、放射性核素、异烟肼等也可引起胆管癌。

肝内胆管结石在我国属于常见病和多发病，严重程度要根据具体情况而定。在医院体检时，很多时候并非肝内胆管结石，可能为肝内钙化灶。结石一般位于胆管内部，而钙化灶一般在管腔外面或肝实质间，是由于钙盐沉积导致，普遍存在于年轻人和老年人，无需特殊处理。通常可以通过肝胆B超、MRCP检查明确诊断。 肝内胆管结石位于肝内胆管内，结石一般较小，平时无症状，无需进行处理，保证清淡饮食、避免油腻食物刺激，可避免肝内胆管结石进一步进展。如果肝内胆管结石较多，可能出现腹痛、发热、黄疸症状，会造成局部肝脏萎缩，需考虑进行手术治疗。肝内胆管结石手术相对比较复杂，需根据结石的部位、大小，有无症状来综合判断手术方式。不管何种手术方案，最重要的原则是取尽结石、解除梗阻、通畅引流。对于严重的肝内胆管结石，需切除部分肝脏。

胆囊结石一般不会引起肝功能异常，胆囊结石是否引起肝功能异常与以下几个因素有关： 1、正常情况下，胆囊结石处于静止状态，胆道没有发生梗阻，不会引起肝功能异常。如果合并肝功能异常，要进一步检查肝脏本身是否存在相应问题； 2、胆囊结石脱落、掉入胆管，胆汁反流进入到肝脏，胆总管被堵塞掉，从而引起急性胆道感染、急性梗阻性化脓性胆管炎或者胆源性胰腺炎，此时肝功能会出现明显异常。胆囊结石伴随炎症可出现较少见的Mirizzi综合征，主要是结石堵塞在胆囊管进入到胆总管的位置，胆管通畅性受影响，也可出现肝功能异常。 所以，单纯胆囊结石一般不会引起肝功能异常。如果有胆囊炎，同时出现转氨酶、胆红素异常，要进行B超、CT或MRCP检查，进一步排除胆总管结石或其它原因引起的肝功能异常，也要给予保肝药物的治疗。

任何手术都有一定风险，胆囊结石切除也不例外。目前一般进行腹腔镜胆囊切除，技术比较成熟，一般炎症不重者，半小时左右即可完成手术。如果术后恢复顺利，1-2天即可出院，风险相对较低。腹腔镜胆囊切除手术常见并发症包括腹腔感染、胆瘘、出血、切口感染，也可能术中胆囊结石会脱落到胆总管，术后要再次做ERCP取石。如果术后病理提示恶性，可能要再次进行手术治疗。 但如果胆囊炎症比较严重，或出现胆囊穿孔、化脓、坏疽等情况，可能无法通过腹腔镜完成，要中转开放手术，手术风险也会增加，术后恢复不一定很顺利。如果同时伴胆总管结石，术中还需进行胆总管切开取石，进一步探查，手术中放置T管，胆瘘风险也会进一步增加，住院时间也会延长。手术后一定要选择清淡、易消化的食物，尽量避免辛辣或油腻的食物，同时注意定期复查。

胆囊结石患者可能出现尿黄。胆囊结石如果掉落在胆总管，可引起胆总管梗阻，导致胆汁无法排出到肠道，胆管内压力升高，胆汁会反流到血液里，从而表现出眼睛黄、尿黄、皮肤黄染的情况。所以，胆囊结石患者可能出现尿黄，但并非所有尿黄患者均由胆结石引起。 如果出现尿黄，同时需要观察眼睛、皮肤是否出现黄染，检查肝功能、胆红素是否升高。同时进行肝胆胰B超，必要时做MRCP，确定结石的具体位置。如果仅出现尿黄，眼睛和皮肤没有出现黄染情况，可能与胆结石无关，需要进一步考虑是存在其它原因引起尿黄。

胆囊结石疼痛突然发作，首先要去医院做肝胆胰B超、血常规生化，确定疼痛是否由胆囊结石急性发作引起。若明确为胆囊结石导致，需给予禁食处理，观察疼痛症状是否缓解，具体如下： 1、若症状未见缓解，可给予解痉、消炎利胆药物对症处理，观察症状是否有所缓解。如果症状仍然无法缓解，需要在医院进一步治疗，必要时考虑腹腔镜胆囊切除手术； 2、禁食或服药后症状逐渐缓解，可以补充清淡饮食，在添加饮食过程中观察症状变化。如果突然再次出现腹痛、腹胀，则暂停进食，继续给予消炎利胆对症药物的治疗； 3、如果胆囊结石发作频繁，持续时间较长，可去医院进行手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除。该手术属于微创手术，损伤较小，疗效较好，临床上应用较多。

胆囊结石如果出现隐痛，首先要到医院做肝胆胰B超、肝功能检查，根据具体情况决定是否需手术。如果确实需手术治疗，可以选择腹腔镜胆囊切除手术，创伤较小，恢复较快。具体如下： 1、结石＞3cm，胆囊壁明显增厚，可能合并钙化，患者年龄＞50岁，可以考虑做胆囊切除术； 2、如果结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，建议做腹腔镜的胆囊切除； 3、如果胆囊没有功能，保守治疗无效，也需要做胆囊切除； 4、对于胆囊有功能者，可以先行保守治疗。部分医院还在做保胆取石的手术，但该手术有严格适应证； 5、如果B超发现胆结石伴胆囊萎缩、胆囊瓷化、胆囊壁明显增厚，以及其它高危因素，如糖尿病，即使是轻微胆囊结石，也一定要考虑手术治疗； 6、如果没有上述情况，可以先经过保守治疗，保守治疗不理想再考虑手术治疗。平时也要注意饮食控制，尽量不要吃辛辣刺激食物，多补充新鲜蔬菜、水果，戒烟戒酒。