孙松

直肠瘘是否需要手术治疗，并非根据瘘口大小决定，而由疾病的性质决定。通常直肠瘘难以自愈，都需要进行手术治疗。直肠瘘的患者可出现反复感染，长期反复出现直肠瘘相关症状，如疼痛、分泌物增多，甚至出血、发热等严重问题，以上不良体验可能影响到患者的生命质量。因此一旦诊断明确，应及时进行手术治疗。直肠瘘患者的手术治疗通常不能无限期拖延，在诊断明确后，需要尽早手术。手术是治疗直肠瘘的有效手段，目前没有其他的治疗方法能够代替手术。

肛周脓肿可以用红霉素软膏，但是治疗效果较小，一旦出现肛周脓肿，需要选择手术治疗，药物治疗疗效有限，外用的抗生素效果有限，即使输液、口服抗生素，对于肛周脓肿疗效也有限。肛周脓肿一旦形成，手术治疗效果立竿见影，手术切开，脓肿放出来，进行一段时间的引流，脓肿就逐渐缓解。脓肿破溃，脓已经流出，建议患者还需要到医院进行切开引流，自行破溃的破口太小，引流不够充分，肛周脓肿的治疗原则要充分引流。

肛周脓肿的手术并不需要注意排便的方式，但脓肿切开引流后，创面疼痛会影响到排便，产生强烈的不适感。患者出现排便不完全、不敢用力排便等，均是由于创面对患者排便功能的影响，所以进行肛肠脓肿手术的患者，应注意摄入足够的水分，还应有意识地多摄入膳食纤维含量丰富的食物，如玉米类干膜或燕麦等。膳食纤维丰富的食物会使大便中的水分保持充足、干湿合适，使排便体验更好，并保持排便的完整性。若肛周脓肿手术后排便，需进行肛门创面的清洗，可使用中药或高锰酸钾等药物进行肛门坐浴，以保持创面的清洁度。若患者手术的伤口疼痛较严重，可以在排便前应用止痛药物或在肛门创面的局部涂抹表面麻醉剂，以减轻排便时的肛门疼痛。

肛周脓肿出现后，可能会由于自行破溃导致脓液流出或经过手术切开引流。若手术创面或破溃的创面长期无法愈合，导致残留的创面分泌黄白色或脓血性的分泌物，并伴有肛门的不适感或轻微疼痛，通常表明已经继发肛瘘。肛周脓肿属于急性炎症，而肛瘘属于慢性炎症，若肛周脓肿经过治疗未完全治愈，会演变为肛瘘。当出现肛周脓肿时，应进行规范化的专业治疗，不能够以肛周脓肿自行破溃导致脓液流出作为痊愈的依据。对于肛周脓肿的治疗，引流需彻底。较小的引流口可能无法使脓液完全流出，因为流出的脓液仅为已经形成的脓液，而在后续的发展过程中还会形成较多的脓液。切开后应及时将脓液引流，还需放置引流条等，将后续产生的脓液继续进行引流。所以肛周脓肿切开后，需要一周左右的时间感染才可被完全控制。

肛周脓肿手术时间根据其手术难度有所不同：1、简单手术：部分比较简单的手术可能5-10分钟就能完成，简单的肛脓肿手术仅予以表面切开，脓液释放、清洁脓腔、放置流纱条即可；2、复杂手术：部分肛周脓肿手术非常复杂，可能需要0.5-1个小时才能结束，手术中需要寻找病原。多数肛周脓肿是由于肛门括约肌之间的肛隐窝腺体感染，肛隐窝腺的感染病灶在肛门内，如果肛周脓肿继发肛瘘，其内口在肛隐窝腺处，有时需要在肛周脓肿手术中寻找肛隐窝腺的内口位置，如果能找到内口则需进行肛瘘手术。有时寻找内口比较繁杂、困难，此时手术时间则较长，还有少数病人脓肿位置较高，并不是很表浅且肛周脓肿外观看不到红、肿、热、痛等表现，位置是高位甚至在肛直肌以上，此时操作非常复杂。

肛周脓肿与痔疮都处于急性发作状态时，常见鉴别点如下：1、痔疮：痔疮的急性发作是有肿块从肛门脱出，同时伴有水肿、充血，以及强烈的疼痛感，疼痛有时会影响到患者的坐、卧等体位，不敢用肛门直接接触椅子且疼痛呈持续性。痔疮的肿块质地稍韧，摸不到波动的感觉，即内部有脓液的感觉；2、肛周脓肿：对于常见的肛周脓肿，在肛门旁会形成脓肿的范围，没有明确界限，不像痔疮会有明确包块。肛周脓肿只是肛肠组织出现红肿，隆起包块样组织伴有强烈疼痛感，脓肿形成最明显的地方会出现波动感，有时摸着如水囊。此外肛周脓肿发展到一定程度时，患者会出现发热等全身炎症反应，疼痛呈持续性且脓肿不控制，即脓液没有完全引流，疼痛感不会明显缓解。

肛周脓肿手术以后，脓肿的创面可应用一些组织愈合的药物，通过正规渠道获得的中药、西药都可以。涂药是次要的，要确保肛门周围手术创面保持开放状态。脓肿手术的目的是引流，要充分引流，将脓腔里的脓液彻底引流干净。做肛周脓肿手术以后，最重要的关注点是保持脓腔开放。在积极换药过程中，药物是次要的，检查脓腔是否能够保持开放是最重要的。脓腔里需涂抹相应的中药膏剂或者西药促进创面愈合的药物，使创面不至于假性愈合，可将油纱条放在创面里，防止脓肿的创面提前假愈合，也可以引流脓腔里的分泌物。

患者肛周脓肿3cm是否严重，需要根据以下情况进行判断：1、高位脓肿：若肛周脓肿侵犯到距离肛门口以上3cm高度的肛门括约肌，则属于高位脓肿，情况较为严重。患者在治疗上需考虑是否进行挂线治疗，但也需根据患者肛门括约肌的高度而定。尽管每位患者括约肌高度均在一定的正常范围，但也有所差异，而且前方括约肌较短而后方括约肌较长，若侵犯到前方括约肌3cm位置则确实属于较高区域，患者需要谨慎治疗。若为女性患者则可能更为严重，因为女性括约肌可能相对更短；2、普通脓肿：若为脓腔深度3cm而不涉及括约肌则并不严重，治疗方式也较为简单。因此，肛周脓肿的严重程度与处理方式，主要在于括约肌被侵犯的高度和所侵犯的位置，后方括约肌3cm相对而言较轻，而前方括约肌较为严重。治疗方面根据部位不同，具体情况也有所不同。

肛周脓肿手术后，排便是蹲便还是坐便，在临床上没有具体要求，只要能够顺利排便，采取感觉舒服的排便方式、排便姿势即可。坐便时也可以模拟蹲便的方式排便，在脚下放脚凳，前倾30°-45°即可，与蹲便角度类似。如果既往有便秘史，则蹲便更合适，比坐便更有利于排便。但无论是蹲便还是坐便，如果大便出现干硬情况，需在饮食结构上进行调整。此时需多喝水、增加膳食纤维含量丰富的食物摄入，如多吃玉米、猕猴桃甚至魔芋。

如果是因大便干燥导致肛裂破溃、出血，一般不必过于担心，需要处理的是干燥的大便，使大便干软合适，常见的方法有以下几种：1、多饮水：由于没有水大便难以变软，而且肠道还会重吸收大便中的水分，所以患者每天都要摄入足够的水，一般建议每天饮水≥2L，使大便中保持一定的水分；2、进食富含膳食纤维的食物：由于肠道不会吸收膳食纤维，水分可以借助膳食纤维保存在大便中，使大便干软合适，一般建议患者进食玉米、麦麸、燕麦等富含膳食纤维的谷物。一般常见的水果中，膳食纤维含量不够多，不能有效增加大便中膳食纤维的含量；3、规律排便：建议患者按照自己的生活作息选择一个时间段规律排便，避免大便在肠道中存留时间过长，也能减少大便中的水分被肠道吸收；4、药物治疗：患者可以在医生指导下，服用润肠、利便的药物如乳果糖、复方芦荟胶囊，也能避免大便出现过于干燥的状态。