任艺虹

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心动过缓的症状主要取决于心动过缓出现的速度和心动过缓的程度，参考以下几方面：\n1、心动过缓出现得很迅速时，可能会带来患者的不适，可能会出现由于低血压所带来的脑供血不好，出现头晕甚至视物不清，严重时甚至会出现晕厥、抽搐的状况。\n2、心动过缓使得排血量不足以维持血压和心脏灌注时，以及有心脏病等基础疾病的时候，还会诱发心肌缺血的表现，可能会出现胸痛，甚至会有心电图的相应改变。\n3、如果心动过缓、心率太慢时，可能会带来明显的临床症状，需要进行相应的治疗来解决问题，比如出现三度房室传导阻滞，是心脏逸搏心律，可能心跳会变得只有30-40次/分钟，临床症状更易出现。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心动过速的治疗方式，主要取决于是什么样的心动过速。如果是窦性心动过速，要去除原因，看是什么原因，同时加用β受体阻滞剂把心率控制在合理的范围之内，比如有大出血、贫血、低血糖的状况，或者是容量不够这种状况，都很容易出现窦性心动过速，还有一种是甲亢的情况，所以要查有没有这些问题，要进行相应的处理。\n还有的心动过速，比如是房性心动过速、短阵的房性心动过速、紊乱性的房性心律，同时伴有心动过速、不全窦速心动过速，这种状况下出现的心动过速。如果没有明显器质性问题存在时，患者有明显的心慌症状时，可以使用β受体阻滞剂相应的治疗，同时要找心动过速的原因。如果仅仅是短阵的房速，病人没有什么不适的症状，都无需治疗。还有心动过速，比如是快速的房扑、房颤情况，如果发作非常频繁，需要进行相应的治疗，包括转复的治疗、减慢心室率的治疗，同时加用抗凝的治疗，要评估病人出现栓塞的风险，然后再选择治疗的方式，现在还有左心封堵的技术，同时应用。\n如果心动过速是室速，相对风险就会比较大，出现室颤的可能性、危及生命的可能性就会比较大，所以需要进行积极的处理。同时还要找一下它出现的原因，跟缺血、心功能相关，还是跟电解质紊乱相关，那些因素也需要进行处理。

根据心肌炎的病因不同，治疗方式也不同，常见病因以及药物如下：1、感染性心肌炎：感染性心肌炎主要指病毒性心肌炎，但细菌感染或微生物的感染也会带来心肌炎，此时使用抗病毒类药物进行治疗，以降低感染率。2、非感染性心肌炎：当感染后所带来的免疫性损伤或化学或物理因素引起损伤，以及直接外伤所带来的损伤等，均会出现心肌炎症反应。此时患者应注意休息，减少心肌耗氧量，将基础代谢降下来。如果为暴发性心肌炎，需要用到免疫相关的治疗，如糖皮质激素、免疫球蛋白等。在整个治疗过程中，需要改善心肌能量代谢，是重要的治疗方式，如使用辅酶Q10、磷酸肌酸等。

糖尿病性心肌病，首先要有糖尿病，且为比较严重的糖尿病，病史通常较长。其次是有心肌病的证据，比如心脏舒张功能异常，严重时可以出现心脏收缩功能异常，通常心脏扩大较为多见。心脏舒张功能异常是糖尿病性心肌病的最早表现，在舒张功能异常相当长时间后进一步加重，才会出现收缩功能异常、射血分数减低、心脏扩大。糖尿病性心肌病，导血管没有太大问题，但微循环的开放受到影响，长期的糖尿病血糖控制不好，会带来视网膜的病变、肾脏的病变，肾活检时会看到糖尿病肾等。当做心肌活检时，如果能看到有明显的微小血管病变的证据，同时可以看到有PAS染色阳性的糖的沉积，甚至能够进一步看到细胞代谢的问题，此时可以确定为糖尿病性心肌病。

如果明确心肌缺血，无论男性、女性都应该进行相应治疗。如果心肌缺血是由于冠心病本身导致，要进行冠心病相应治疗，如狭窄非常重需做介入性治疗，甚至搭桥。如果狭窄不是特别重，可能还合并有痉挛因素，药物性治疗同时要抗痉挛性药物的参与，长期的他汀性治疗和抗血小板治疗。 如果心肌缺血不是因为这个因素造成，而是其它因素，如血压非常低，贫血非常严重，明确血压特别低的原因，有没有肺高压或泵功能很差造成血压低的情况，一般较难以纠正。有没有严重的贫血，是血液病本身问题还是因为缺铁性贫血问题，或由于失血所造成的问题等，要针对因素进行解决。

血压低、头晕的原因是脑灌注不足，躺一会儿是最快的缓解方式，使大脑和心脏处于一个水平，可改善脑灌注。如果平时血压一直偏低，容易头晕，夏天出汗很多时患者可饮用少量淡盐水。 平时煲汤或吃饭中可以加一点补气的中药，如人参、西洋参、党参可能对血压的提升带来益处，适当饮用生脉饮对血压也会带来相应益处。甚至部分人可以含西洋参含片或泡水，也会带来相应益处。但最主要的是如果没有疾病情况，年纪又不是非常大，患者应该增加锻炼，增加肌肉张力，增加心脏的每搏输出能力，减少血压低带来头晕的情况。

平均动脉压的计算方法，为1/3的收缩压加2/3的舒张压所得到的平均压，较多脏器的灌注需按平均动脉压进行计算，一般舒张压的变化对平均压影响更大。 对于年龄特别大的人进行血压控制时，因为舒张压一般都比较低，动脉硬化很厉害，这种状况收缩压不要降得太低，以免平均压可能会太低，因为平均压2/3的成分是由舒张压决定，很多脏器的灌注要保持一定的舒张压，所以控制血压很重要，并不是越低越好，要达到合适的程度才最好。

引起血压偏低的原因如下： 1、心功能不全，心脏射血功能出现问题，属于疾病状态；因为经常利尿减低血容量，也容易造成血压偏低，可以给强心药物； 2、血容量不足，总体热卡不够，日常控制非常严格，补充血容量或用相应的中药，如人参或西洋参可能会有所帮助； 3、并非真的血压低而是人偏瘦，使用成人袖带测量导致血压偏低，可以用小儿袖带或将成人袖带调整后再测量。

降血脂看降何种成分，降血脂主要分成以下两类： 1、降胆固醇，因为胆固醇是血脂； 2、降甘油三酯，因为甘油三酯也是血脂。 降胆固醇的药物和降甘油三酯的药物肯定不一样，降胆固醇药物主要是他汀。他汀是抑制胆固醇合成，他汀类药物非常多，还有一种辅助他汀用药，称为依折麦布，抑制胆固醇吸收。因为胆固醇有肠肝循环，排到肠道里以后又被吸收回来，所以这也是能够降胆固醇的药物。 现在还有一种PCSK9抑制剂，这类药物是抑制肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇受体的降解，所以使大量低密度脂蛋白被肝细胞所摄取，这样使血液中大幅度下降。目前来讲这是能够使胆固醇大幅度下降的很重要的方式，主要是最早适用于家族性的高胆固醇血症。现在对于常规他汀、依折麦布，甚至大剂量他汀使用都不能够达到治疗标准的高危急性冠脉综合征的病人，或者高危冠心病人群，也可以用这样治疗方式。 降甘油三酯治疗主要是β类药物和烟酸类的药物，也有ω-3脂肪酸这类药物。

低密度脂蛋白偏低较好，但不能无限制偏低。低密度脂蛋白低本身是好事，因为低密度脂蛋白本身主要作用是容易引起粥样硬化，把脂质带到血管内皮下，低一点比较好。但是脂质成分是细胞代谢所必需，所以也不是无限制低。 有的情况下，低密度脂蛋白低并不是真的致粥样硬化性的脂蛋白低，比如糖尿病病人、甘油三酯水平非常高的人，可能表现为极低密度脂蛋白很高，但是低密度脂蛋白很低。低密度脂蛋白甚至可能正常，或者所要达到的目标值是正常值范围内的1.8mmol/L以下。但是高的部分脂质成分是因为甘油三酯水平比较高，所以VLDL即极低密度脂蛋白水平高，但极低密度脂蛋白不测定。 在甘油三酯水平比较高的时候，看动脉粥样硬化性脂蛋白不能光看低密度脂蛋白胆固醇，还应该看非HDL胆固醇(非高密度脂蛋白胆固醇)。如果有糖尿病或者甘油三酯水平非常高，看到低密度水平比较低，但是有冠心病的状态时，进行相应治疗和药物调整时，要找有经验的医生看，不能光看低密度脂蛋白的值。