耿小勇

最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是主动脉瓣狭窄，尤其是重度主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄可造成左心室流出道梗阻，左心室排血至主动脉瓣障碍。尤其在心动过速以及心肌收缩力增强时，狭窄程度加重，可引发严重心排量下降，从而造成一系列重要脏器及靶器官供血不足。一方面可引发脑供血不足，出现脑供血不足的相关表现，根据其灌注量降低程度，会出现头昏、视物模糊，甚至意识丧失、晕厥或昏迷等情况。另一方面也可导致心脏本身的冠状动脉灌注压下降，从而引发缺血相关的心律失常，如室性心动过速、心室颤动。而心室颤动可引发意识丧失，甚至出现猝死。对于明确的主动脉瓣狭窄，尤其是重度主动脉瓣狭窄的患者，应积极进行介入球囊扩张，改善主动脉瓣狭窄，或行主动脉瓣置换手术，解除狭窄。避免因流出道梗阻，从而造成严重的不良心脑血管事件。

轻度肺动脉瓣关闭不全患者早期可无明显症状，随病程进展，肺动脉瓣关闭不全可逐渐引发右心室代偿性肥大，患者活动后会出现轻度乏力、心悸等相关表现。后期右心室进一步肥大，由代偿转为失代偿，可出现右心功能不全或右心衰竭，表现出体循环淤血征象，临床出现颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液以及双下肢水肿等相应体征。对于合并左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损等，可出现右向左分流，患者会出现口唇、四肢末梢青紫等体征。对于轻度肺动脉瓣关闭不全患者，应注意病情监测，定期复查心脏彩超等相关检查，必要时进行瓣膜修复或瓣膜置换手术，改善病程。

心脏预激综合征可在并发心动过速过程时，服用或静脉应用三类抗心律失常药物，如胺碘酮、Ⅰb类抗心律失常药、普罗帕酮治疗。心动过速未发作时，无需应用上述药物。心脏预激综合征是指除心脏正常窦房结、房室结、左右束支、浦肯野纤维之外，还存在异常房室之间的传导通路，或由房室结内的快慢双径路导致。心脏预激综合征主要在房室结旁道基础上，可能会引发房室结外折返性心动过速，也可以因心房颤动导致心室颤动发作，而心室颤动具有相当高的猝死风险。对于心脏预激综合征，发生房室折返心动过速过程中出现的相关症状，可应用普罗帕酮或胺碘酮中止发作。对于反复发作心动过速，可以通过射频消融根治。对于预激综合征伴发心房颤动的情况，应紧急进行电复律，避免诱发心室颤动，从而导致猝死。

二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可见于老年性退行性瓣膜病、风湿性心脏病，以及心肌病等相关疾病。二尖瓣、三尖瓣关闭不全，早期尤其是轻度关闭不全时，多无明显症状。患者随病情进展可出现代偿性左右心室肥大，活动后心悸、心慌等不适。病程中晚期尤其是中量或大量反流患者，二尖瓣、三尖瓣关闭不全可出现心力衰竭。二尖瓣关闭不全患者可出现左心衰竭，表现为不同程度的肺淤血，可出现呼吸困难，早期可出现劳力性呼吸困难，病程进展可出现静息下呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，并可表现为心脏排血减少相关症状，出现乏力、头晕等诸多不适。三尖瓣关闭不全可出现右心功能不全，主要表现为体循环淤血，出现颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液，以及双下肢水肿等相关体征。对于二尖瓣、三尖瓣关闭不全患者，应积极明确病因，治疗原发疾病，延缓病程进展，改善预后。

心脏二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可见于以下几种情况：1、正常人：可能也会存在一定程度的二尖瓣、三尖瓣关闭不全，轻度少量反流。通常不会引发严重的血流动力学异常，也不会影响心功能，出现不良预后。只需关注瓣膜反流情况，无需过多干预；2、先天性心脏病：先天瓣膜发育异常可能会导致二尖瓣、三尖瓣关闭不全，此类患者通过新型心脏彩超或者其他心导管检查，明确患者是否并发其他畸形，以及二尖瓣、三尖瓣关闭不全的程度。必要时给予手术矫正，纠正先天发育畸形以及异常；3、后天性心脏病：如风湿性心脏瓣膜病可能会损害心脏瓣膜，造成瓣膜关闭不全，如二尖瓣、三尖瓣关闭不全。此类患者，应早期治疗原发基础疾病，必要时应予以手术处理，纠正二尖瓣、三尖瓣关闭不全。心肌病可能也会出现心腔扩大，造成二尖瓣、三尖瓣相对关闭不全，此类患者的治疗重点在于原发心脏病治疗。改善心功能，抑制心脏扩大，恢复正常瓣环，必要时也可以采用外科手术干预，行瓣膜置换术，纠正明显关闭不全的瓣膜，纠正患者血流动力学异常。

主动脉夹层指主动脉内膜破损，血液由破裂口进入中膜，撕裂、分离左动脉壁，形成夹层动脉瘤。A型主动脉夹层指破裂口在升主动脉，撕裂可超过主动脉弓向下，或向近端延续，死亡率极高，24小时至2周内，死亡率高达70%。患者应积极手术治疗，通过覆膜支架覆盖或人工血管替换等，许多患者在术后，可带病生存较长时间，如10-20年。目前针对主动脉夹层应积极进行手术治疗，手术治疗包括内科介入治疗，可使用覆膜支架覆盖、压迫以及封闭主动脉内膜破裂口，阻止夹层进一步撕裂、恶化而形成夹层动脉瘤，可在术后血栓机化、封闭夹腔。另外也可进行外科手术治疗，切除主动脉夹层动脉瘤，使用人工血管替代，都可极大降低主动脉夹层，包括A型夹层死亡率。患者应在发生主动脉硬化，及明确未控制高血压升高的基础上，及时筛查高血压等相关因素，控制血压，避免出现极高危并发症。

二尖瓣关闭不全患者，若未并发急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作，可酌情考虑注射新冠疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对各种疫苗或疫苗辅料成分过敏者，尤其是过敏性体质患者，通常不推荐进行新冠疫苗注射；2、病毒、细菌，寄生虫等感染，导致患者发热且处于急性期，不推荐进行新冠疫苗注射；3、未控制的急性疾病或慢性疾病急性加重期，如未控制的高血压、各种心律失常、急性心力衰竭以及慢性心力衰竭急性发作期等，不推荐进行新冠疫苗注射；4、各种原因导致患者免疫功能低下、免疫缺陷情况，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植免疫抑制剂口服治疗期间，HIV感染患者以及其他各种原因导致免疫力低下者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、如孕妇、癫痫患者等特殊人群，亦不推荐进行新冠疫苗注射。

冠心病为常见的心血管疾病，心肌梗死为冠心病的严重分型，多数病人表现为持续胸痛，主要因为供应心脏血管的冠状动脉，发生严重狭窄或者闭塞。可以应用药物缓解胸痛，如硝酸甘油、吗啡、杜冷丁等止痛药物。此外，还可以应用抗血管药，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物，可能在一定程度上恢复冠脉灌注。心梗病人缓解胸痛最有效的措施为恢复血液灌注，开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉，可以在发病6小时内给予静脉溶栓治疗，溶解血栓并恢复血液灌注。也可以在发病24小时内，积极采取冠脉介入治疗，植入支架，恢复TIMI3级血流，从而恢复有效的心肌灌注，可以更好地改善患者预后，有效缓解病人胸痛。

先天性心脏病患者若并发心脏扩大、心力衰竭、肺动脉高压、血流动力学紊乱，则不推荐进行新冠疫苗注射，若无上述禁忌则可以考虑注射，但仍需除外以下禁忌：1、免疫功能低下：各种原因导致的免疫功能低下或免疫缺陷患者，通常不建议进行新冠疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植口服免疫抑制剂治疗期间、HIV感染者以及各种原因导致免疫功能低下者；2、发热期间：对于病毒、细菌或寄生虫感染导致患者处于发热期的情况，不建议疫苗接种；3、过敏：既往对各种疫苗成分或辅料成分过敏，以及本身属于过敏性体质的患者，通常不推荐进行新冠疫苗注射；4、急性疾病：对于未控高血压或各类心律失常，以及急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作期患者，均不推荐新冠疫苗注射；5、特殊人群：孕妇、癫痫患者不建议进行新冠疫苗注射。因此，患者是否可以接种新冠疫苗，应以免疫接种部门的解释为主。

下壁心肌梗死可由右冠状动脉闭塞，或者左冠状动脉回旋支闭塞导致，主要取决于冠状动脉优势分型。通常特定冠状动脉病变堵塞，可造成相应区域心肌细胞发生坏死，如果出现下壁心肌梗死，常见的血管堵塞情况如下：1、右优势型：多数国人均为右优势型，即右冠的动脉供应右心室血液同时，还供应左心室下壁和正后壁心肌的血液，当右冠状动脉闭塞时，可引发下壁心肌梗死、正后壁心肌梗死，以及右室心肌梗死；2、左优势型：即左冠动脉回旋支，供应左心室高侧壁血液的同时，还发出分支，供应左室下壁和正后壁心肌的血液，当回旋支发生闭塞时，可引发心肌高侧壁以及下壁、正后壁心肌梗死。因此出现下壁心肌梗死，应加做18导心电图，判断是否合并其他部位心肌梗死，从而明确血管闭塞类型。如合并右心室心肌梗死，多为右冠动脉闭塞所致，如合并高侧壁心梗死，多为左冠回旋支闭塞所致，有利于指导冠脉介入及搭桥治疗。