王晖

无痛肠镜的麻醉是采用全身麻醉，通过静脉点滴给药，检查过程中需保持轻中度的镇静，同时呼吸不受影响，可以保留患者的自主呼吸。基本上麻醉药的持续时间长短，会根据肠镜的时间长短来决定。如果肠镜时间长，麻醉药的药量会相应增多，最终的目的是保证病人在整个肠镜检查过程中，保持一种镇静状态，没有任何知觉、没有任何痛苦，同时等检查结束，能够很快从麻醉状态下恢复。以上是无痛肠镜诊疗或者是麻醉操作的流程，病人不用担心，到手术室、内镜室，通过静脉点滴给药。检查过程中全程无知觉，医生呼叫睁眼时，检查已经基本结束，不会出现病人突然术中清醒，或者检查过程中清醒的情况，同时伴有痛苦的经历。除非是肠镜检查不顺利，需要病人自己去摆某一个特殊体位，医生会停药让病人清醒过来，配合医生做相应的体位变化，以保证肠镜顺利进行和操作。排除此类特殊情况，无痛肠镜过程中始终会保证病人全程在轻中度镇静的情况下，进行检查和操作，同时进行一些病理的钳取。

全麻和局麻的优缺点，具体如下：一、全麻：1、优点：快速起效，术中保持相对的病人静止不动，能够给手术大夫提供良好的操作视野，降低手术的难易程度；2、缺点：术后可能需要一定的时间来恢复。有部分人群对麻醉药比较敏感，可能会出现术后的苏醒延迟，或苏醒后躁动，包括神经系统的影响，肌力的下降。同时术后需要一定的禁食时间，包括术前要求适应证比较严格。二、局部麻醉：1、优点：不要求术前病人禁食水，只要没有严重过敏情况的发生，可以采用局部麻醉。术后能够很快恢复，可以当天手术当天回家；2、缺点：较小手术或者手术范围较小的，如脂肪瘤手术，可以采用局麻来进行。但是大的手术，如开胸、开腹等手术范围较大，手术时间较长，病人不可能长时间保持一个体位不动。另外术中如果出现大出血，病人会产生恐慌，情绪上的变化为手术增加一定难度。所以会根据每个病人的情况、手术的长短和具体的因素，来采取相应的麻醉方式。

麻醉药主要是通过作用于大脑皮层的某些功能核团产生全麻作用，使病人在整个手术过程中，维持比较深的睡眠，维持比较好的镇静状态，从而使术中病人没有知觉、没有痛苦。麻醉药对大脑有影响，但是因为在术中有一系列关于大脑功能的监测，比如血压监测，以及镇静指数的监测，也就是脑电双频谱监测，能够在整个手术过程中，保持比较合适的麻醉状态。根据每个人的个体状况，会采取个体化的用药以及用量，能够尽量减少麻醉药，对大脑功能的影响。最主要影响是术中手术过程中如果造成出血，会导致血压势降低，产生脑血流供应减少，会导致脑梗的发生。此外，如果病人术中手术牵拉刺激，或者镇痛、镇静的浓度不够，产生高血压的变化，术中可能会造成脑出血等严重并发症。但是以上影响都在可控范围之内，术前在访视病人时候，如果病人既往有脑梗病史，或者脑出血病人的病史，在用药过程中就要特别小心，在这方面有特殊的监测和观察，比如有创动脉压的监测、脑功能镇静指数的监测，能够有效预防术中麻醉药对大脑功能的影响。

麻醉术后一直头晕分两种情况，一种是全麻后头晕，另一种是打完半麻以后头晕，具体分析如下：1、全麻：全麻以后头晕，可能是对某种药物敏感，临床上常见的是阿片类的镇痛类药物，会出现头晕，甚至恶心。主要是有一部分病人术后上镇痛泵，产生头晕，第一个方法是把镇痛泵关掉。第二种方法，如果病人怕疼，可以换另外一种作用机制的镇痛药，来进行镇痛处理；2、半麻：半麻的情况下产生头晕，80%的原因是脑脊液漏，就是在穿刺过程中，穿破硬膜、脑脊液外漏，造成颅内压降低，产生头晕的术后并发症，这部分病人的处理方法就是去枕、平卧，在床上尽量躺2-3天，减少下地活动，等局部的硬膜伤口愈合以后，脑脊液外漏减少，颅内压不再持续降低，头晕的症状就可以缓解。这两种麻醉方式产生头晕，都属于非常常见的临床麻醉并发症，不用过分担心，而且都会有一整套的处理流程和一些措施，即使是出现头晕，也是短期之内，就能立刻缓解、恢复到正常状态。

鞍麻和腰麻的区别是作用范围不一样，但是作用机制一样，都是通过一个针，把药物打到蛛网膜下腔，作用于神经根，浸润，达到术中镇痛的作用和目的。具体区别如下列分析：1、鞍麻：所谓鞍麻，就是大家在骑马的时候，屁股粘到马鞍的那一部分，对这一部分有镇痛的作用，其他的部位没有镇痛的作用。所以鞍麻阻滞的区域比较局限，注射部位比较低，穿刺的过程中，用药量也比较小，只要刚刚达到那个部位麻醉的就可以，基本对运动的阻滞影响也比较小，术后到下午、晚上，就可以下地活动；2、腰麻：阻滞范围比较广，比如盆腔手术或者下肢手术，都是采用腰麻方式，它的穿刺点比鞍麻要高，而且用药量可能要大一些，对病人的影响即术后恢复时间也比较慢。因为它是对从肚脐以下的下半身部分，起到镇痛效果，所以术后对运动神经阻滞比较明显，术后可能到晚上，甚至第2天才能够激励才能够恢复、下地活动。

全身麻醉不只局限于打针，也就是静脉注射，还可以通过呼吸道吸入具有麻醉作用的气体，进入到肺进行气体和血液交换，进到相应的脑区产生麻醉的作用和效果，具体要看手术的种类和手术大夫对病人的要求来决定麻醉方式。病人可能采用纯吸入麻醉，也可能根据自身条件采取全静脉麻醉，所有的药物通过静脉注射作用于相应的脑区域，达到镇静和全麻的效果，或者是交替使用，即吸入和全静脉麻醉交替使用。临床麻醉对具体采用某种麻醉方式没有严格界定，首要是保护病人在整个围术期的安全。在这个前提下不管采取哪一种麻醉方式，包括静脉打针还是吸入，没有严格限制，可以根据病人和手术情况来进行个体化的麻醉方案制定。

吸入式麻醉药有哪些，属于比较专业的问题，最熟悉的吸入式麻醉药就是酒精。以前没有麻醉的时候，可能会让病人喝酒。喝多了以后，意识不清，产生类似的麻醉效果，再给其进行局部的手术。乙醚是最早的临床上常用的吸入式麻醉药，发展到现在就是恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷。上述药物的共同特点就是快速起效、快速挥发、快速代谢，能够达到快速进入麻醉状态的作用。因为不同药物的适应证和禁忌证不一样，会根据病人的情况、手术大夫的要求和病人所要达到的具体作用效果来决定，到底是用哪种麻醉方式。像酒精和乙醚已经逐渐被淘汰，甚至于其副作用比优点还要多。现在临床常用的是七氟烷和地氟烷，是特意加上水果气味的吸入式麻醉药，成人甚至儿童都能够很容易接受此种麻醉方式，同时又最大限度地降低副反应的发生率。

如果是非必要、非急诊、非限期手术，不建议酒后8h进行麻醉。因为喝完酒后，需要一定的时间来代谢。酒劲没有过，可能合并麻醉药的作用，术后会发生严重的血压、心率的问题，以及术后延迟不醒。严重的情况下酒后会造成胃排空延迟，这种病人称之为饱胃病人，需要特殊的全麻术前处理，保证术中麻醉过程中不会产生误吸，甚至是呕吐物进入血管的风险。否则术后会发生严重的肺部并发症，甚至会出现生命危险。除非是急诊手术，如大出血或者车祸需要急诊手术，不管是酒后几个小时，都会立刻麻醉去手术。如果不是紧急情况，不建议术后8h进行麻醉，要适当延长酒后时间，如12h或者16h以上，胃排空了才能够安全地进行麻醉，才能进行手术。

短小的手术全麻后，基本5-10分钟就能清醒，但是有些时间比较长、出血比较多的手术，或者特殊部位的手术，从医疗角度上出发，不会让病人立刻清醒，要根据具体手术方式判断。短小的手术基本能够做到短时间清醒，然后短时间就能下地活动、出院。而另外一种大的手术，比如神经外科手术、器官移植手术，因为术中对血流动力学影响较大、出血较多，术后不会让病人立刻清醒，会有逐渐过渡的阶段。等生命体征平稳、手术应激反应降低，才考虑让病人缓慢清醒，有利于外科手术的恢复、病人自身调节、功能逐渐恢复，可能早恢复反而会产生相对更大的副作用，或者是意想不到的结局。

全麻支气管镜检查有一定风险，主要是因为麻醉药会抑制呼吸，一般通过静脉点滴给药，在保证病人能够自主呼吸的前提下，进行气管镜检查，同时共用气道。因为它要从口腔或者鼻腔下管到气管做检查或治疗，在下管过程中会引起气道自主收缩，同时会造成通气功能障碍，加上麻醉药影响，可能术中的最大风险就是术中低氧血症的发生。进行支气管镜检查的过程中，会有呼吸、血压等生命体征的监测，如果出现症状都能提前察觉，有预防措施。虽然如此，术中气道风险较大，尤其是气道狭窄、气道肿瘤的病人术中一定要特别小心，术前要和病人交代好。但是如果这类病人不做麻醉，清醒状态下进行气管镜检查，会很难受，病人耐受度也会很差，甚至无法进行，所以还是建议在全麻下进行气管镜检查或者治疗。