杨彦芳

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
糖尿病肾病是分阶段的，早期的糖尿病肾病，也就是说仅仅出现间断的微量白蛋白尿的时候，如果积极地应用一些RAS阻断剂，比方说沙坦类的药、普利类的药，一方面控制血压，同时可以降蛋白尿，一部分病人是可以阻止它的病变进展的。如果一旦出现大量蛋白尿，特别是合并有低蛋白血症和肾功能异常的时候，甚至出现心衰这些表现，要综合性的全面的对症治疗。

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
高钙血症是指血的钙离子浓度增高，也就是说高出了2.74mmol/L即称为高钙血症。高钙血症引起的肾病，我们在临床上常常见于一些恶性的肿瘤，还有像原发性的甲状旁腺功能亢进这些疾病。它的症状常常表现为疲乏、食欲比较差、恶心、呕吐，有的人甚至会出现一些神智的症状，还有肌无力或者肌张力增高这些改变。

透析患者发生心律失常的原因如下：1、基础心血管疾病：既往有冠心病、心梗后，或者是本身有心律失常、房颤，或者是患者有高血压，血压控制不佳等；2、脱水过多：在透析后出现心律失常，常与透析过程中脱水过多、出现血压下降等有关。另外，透析患者由于尿毒症的并发症，如贫血没有得到纠正、有感染或者血压高不容易控制，这类因素也容易诱发透析患者出现心律失常。透析患者发生心律失常的防治如下：1、积极治疗心血管疾病，如果有基础心血管疾病的病人，需针对原发病进行治疗；2、纠正尿毒症并发症，如纠正肾性贫血，纠正高血压，使血压控制达标，尽可能使血压控制在140/90mmHg以下。老年人可以控制在150/90mmHg以下，年轻人尽可能控制在130/80mmHg以下。另外，要纠正钙磷代谢紊乱，纠正甲状旁腺功能亢进这类尿毒症的并发症。

肾炎挂肾脏内科，肾炎患者临床表现有轻有重，不同种类肾炎，其治疗方法有所不同，具体如下：1、急性肾小球肾炎：主要因为β-溶血性链球菌感染后出现血尿、蛋白尿、浮肿、高血压，甚至一过性肾功能异常，亦可以是其他细菌感染后，出现急性肾炎综合征。通过肾内科检查、评估，急性期给予积极抗感染治疗，针对浮肿给予利尿剂治疗，针对高血压给予地平类药物控制血压，针对一过性肾衰竭给予临时血液透析治疗，大多数患者能够较快得到控制，疾病能够完全治愈；2、隐匿性肾小球肾炎：主要表现是血尿、少量蛋白尿，无肾性高血压或肾性浮肿，无需特殊治疗，定期随查、预防感冒、预防感染、避免劳累即可；3、慢性肾小球肾炎：根据蛋白尿水平，或者是否合并高血压以及肾功能异常，必要时结合肾脏病理检查，给予糖皮质激素以及RAAS阻滞剂进行治疗，可以延缓肾损害进展。

肾炎患者反复水肿，主要处理措施如下：一、对症处理：如果浮肿比较明显，可以配合使用利尿剂，呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等药物进行治疗。二、对因处理：更主要的是针对肾炎的病机进行治疗。1、水钠潴留、高血压：可以利用利尿剂联合RAAS阻断剂，或钙拮抗剂进行治疗，控制血压；2、大量蛋白尿：引起水肿，这时针对蛋白尿，以及肾脏病理改变，选用糖皮质激素进行治疗，在血压控制、蛋白尿减少后，水肿也可以消退。因此，肾炎人群反复出现水肿，一定要针对病理机制，从根本上给予治疗，比如应用RAAS阻断剂联合利尿剂，控制血压，应用糖皮质激素，减少蛋白尿，保护肾脏，这些治疗措施进行治疗。肾炎人群病情有轻有重，除积极的药物治疗之外，预防感冒、感染、减少盐的摄入量，对于消除水肿也很重要。

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，会出现水肿，原因一方面是由于水钠潴留，出现血压增高、蛋白尿。另一方面是蛋白尿较多，尤其是出现大量蛋白尿，血浆白蛋白正常偏低时，也会出现水肿。因此慢性肾小球肾炎患者出现水肿，一方面要适当控制盐的摄入量，利尿消肿、控制血压，同时针对蛋白尿选用糖皮质激素进行治疗，可以从根本上减少蛋白尿，控制血压、改善水肿。慢性肾小球肾炎患者的病情有轻有重，病情较轻者可以伴有镜下血尿，或发作性肉眼血尿，出现蛋白尿，可以没有浮肿，没有肾性高血压，肾功能可以为正常。病情较重者可以出现大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量≥3.5g，同时血浆白蛋白正常偏低，在35g/L左右，少数患者甚至会出现血压高、不易控制。因此慢性肾小球肾炎患者出现水肿，一方面控制盐的摄入量，另一方面适当应用利尿消肿的治疗，应用钙拮抗剂或RAAS阻断剂，控制血压，必要时选用糖皮质激素，减少蛋白尿，最终起到消除水肿、保护肾功能的作用。

肾炎患者是否需要住院，需要根据患者的具体病情决定，主要有以下几种情况：1、需要住院：如果是急性肾小球肾炎，病变较重、浮肿比较明显，甚至出现一过性急性肾衰竭，此时需要住院治疗。慢性肾小球肾炎如果出现大量蛋白尿、血压高且不易控制，或者有肾功能异常，需要明确病理改变时需要做肾活检，或者需要使用糖皮质激素积极治疗，也需要住院治疗。狼疮性肾炎、紫癜性肾炎病变较重，特别是出现急性肾衰竭的患者，需要住院治疗；2、无需住院：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎病变较轻，则不需要住院治疗。隐匿性肾小球肾炎病变较轻，仅表现为镜下血尿，蛋白尿较少或没有蛋白尿，这类患者通常不需要住院治疗，也不需要特别治疗，定期复查、预防感冒及感染、避免劳累即可。肾炎人群常见的几种情况为急性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾小球肾炎，另外还有部分继发性疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。

尿毒症的晚期表现主要包括以下几种：1、原发病症状及体征：患者会有蛋白尿表现，比如出现泡沫尿，部分患者会出现尿颜色的改变出现镜下血尿或肉眼血尿。对于大量蛋白尿、低蛋白血症的患者，除双下肢浮肿、眼睑浮肿外，还可能会有胸水、腹水，甚至心包积液的改变；2、高血压：如果血压升高不能控制，会出现头晕、头痛甚至恶心、呕吐的症状，少数患者还会出现脑梗塞或脑出血的表现；3、肾性贫血：患者会出现面色较差、心慌、乏力，并且活动后乏力的症状会加重；4、代谢性酸中毒：通常伴有恶心、呕吐、食欲不振、口中异味，还会有钙、磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进，并且出现皮肤瘙痒、皮肤变厚甚至骨痛；5、心血管疾病：容易出现心力衰竭及心血管病变，表现为胸闷、憋气、不能平卧，甚至出现冠心病、心梗的改变。

尿毒症钾高的处理，主要有以下方面：一、去除导致钾离子升高的因素：1、禁止使用导致钾高的药物，如ACEI、ARB等药物；2、尽量减少高钾食物的摄入。二、及时检测血钾：当出现明显的舌尖、口唇发麻，或肌无力、疲乏，甚至出现周期性的轻瘫时，需及时监测血钾的情况。三、采取对应治疗措施：1、药物治疗：可以选用降钾的药物治疗，如降钾树脂、聚苯乙烯磺酸钙等肠道降钾的药物。也可给予碳酸氢钠，并同时使用葡萄糖酸钙等药物降钾治疗；2、血液透析：血液透析是一个纠正高钾非常好的治疗模式，所以必要时可进行血液透析，特别是当血钾处于较高水平，药物不易纠正，或合并心律失常时。且需保证充分的透析，同时可以口服降钾的药物。

膜性肾病的患者通过规范的治疗缓解以后，蛋白尿减轻，血浆白蛋白升高，疾病得到完全缓解以后，如果能很好预防感冒、感染、避免劳累，定期复查，部分患者可以20年甚至更长时间不复发。膜性肾病是一种病理诊断，是指在肾穿刺活检的时候，有肾小球基底膜的增厚，肾小球上皮侧有电子致密物沉积。膜性肾病表现为大量蛋白尿合并有低蛋白血症，即肾病综合征，可以有高脂血症、明显浮肿。膜性肾病的治疗，通常根据蛋白尿、血浆白蛋白的降低情况，以及抗磷脂酶A2受体抗体的滴度，分为低危、中危、高危、极高危，根据不同的危险分层，进行不同的治疗方案。如果患者的蛋白尿长时间难以缓解，需要选用糖皮质激素联合免疫制剂，或者选用生物制剂，如利妥昔单抗进行治疗。