杨冬

颅内血管瘤通常是颅内动脉瘤、颅内血管畸形，包括海绵状血管瘤，根据发生的不同部位、大小，可产生不同症状，常见情况如下：1、颅内动脉较小，可不发生任何症状；2、颅内血管瘤影响到动眼神经，引起上眼睑下垂、睁不开眼、眼皮下垂；3、肿瘤长在运动区部位，可能会引起肢体无力、抽搐、癫痫症状；4、长在语言区，可引发失语症状，如感觉性失语、运动性失语、混合性失语；5、长在感觉区，可引发肢体麻木、肢体感觉异常表现。一旦颅内血管瘤出现症状，要进行相应处理，如对于颅内动脉瘤，选择传统的手术开颅方式进行动脉瘤夹闭手术，也可以选择介入手术，即通过大腿根部股动脉部位进行血管内的栓塞手术。另外，对于海绵状血管瘤、血管畸形，也可进行类似操作，使患者尽快康复。

脑癌患者一旦进入终末时期，可能会出现心率、呼吸、循环以及意识的一系列变化。通常此类患者表现为心率变慢、血压不稳定、意识障碍及呼吸微弱，随后会发生呼吸及循环的骤停，患者临床死亡。对于脑癌应给予高度重视，尽可能做到早发现、早干预、早治疗。对于恶性程度较高的脑癌，不但需要进行手术完整切除，还应使用放化疗的手段，包括生物治疗、免疫治疗。通过综合性治疗，可延长患者的生存时间、改善患者的生存质量，并且减少患者的痛苦。

小脑扁桃体下疝又称枕骨大孔疝，为临床上较危重的疾病。此疾病原因为小脑扁桃体因颅内压力不平衡，被挤压到枕骨大孔，可能引起头疼、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，还可能出现瞳孔忽大、忽小，尤其可出现一个特征性表现，即呼吸先意识。人在濒死状态下，多数先发生意识障碍，再发生呼吸和循环的不稳定，直至最后死亡。小脑扁桃体下疝患者通常先影响呼吸，此部位存在脑干，当脑干受到挤压时，主要引起人的呼吸和循环不稳定，表现为呼吸突然停滞后，意识逐渐丧失。若出现此类临床征象，提示可能发生小脑扁桃体下疝，需进行紧急处理，包括紧急脱水甚至进行手术减压，挽救患者生命。

硬膜下血肿和硬膜外血肿通常有以下区别：1、出血点：硬膜下血肿的出血是在硬膜与脑组织之间出现，而硬膜外血肿则是在硬骨和颅骨之间出现；2、涉及血管：硬膜下出血通常为脑表面小动脉、小静脉、桥静脉，或脑挫裂伤出血，而硬膜外出血大多数为脑膜中静脉，以及静脉窦出血等；3、外伤史：硬膜下血肿包括急性、亚急性、慢性，急性和亚急性大多数存在外伤史，慢性可能没有明确外伤史，而硬膜外血肿通常有外伤史；4、治疗：急性硬膜下血肿通常需要急诊进行处理，亚急性、慢性硬膜下血肿可能并不紧急，完全可以等到血肿液化后，进行钻孔引流术解决，但对硬膜外血肿而言，大多数患者需要急诊手术进行解决。

急性硬膜外血肿为神经外科急诊常见疾病，通常由外伤导致，较典型的意识障碍称为中间清醒期。患者刚受伤时由于头部受到震荡，发生原发性昏迷，之后短时间可以清醒，清醒后随着颅内部分出血，比如因骨折导致脑膜中动脉、脑膜中静脉、板障动脉、静脉窦等大血管撕裂引起出血，出血速度较快且随着出血量不断增加，将挤压脑组织并引起颅内压不断增高，增高到一定程度时，患者则发生意识障碍，从而导致昏迷的过程。根据此症状，则高度怀疑患者存在急性硬膜外血肿的可能，并对此进行外科开颅手术，清除硬膜外血肿。手术效果通常较好，患者术后很快能够清醒并且预后状况佳。

神经外科急诊常会遇到头部被撞伤，而导致硬膜外血肿的患者，患者外伤导致意识丧失有一定特点，即存在中间清醒期，受伤时昏迷，之后较快清醒，清醒后过一段时间再度昏迷。在刚受伤时因为头部受到剧烈震荡，导致原发性昏迷，属于功能障碍的表现，患者受伤比较重，可能引发血管撕裂，比如脑膜中动脉、脑膜中静脉、板障静脉，甚至静脉窦，比较粗大的血管撕裂，导致硬膜外血肿的发生。一旦随血管出血越来越多，在硬膜跟颅骨之间不断增大，会压迫脑组织，引发颅内压增高，导致再度昏迷，所以会引起典型的中间清醒期。如果一旦发现该特征性表现，要高度怀疑患者是否有硬膜外血肿的发生。

在临床中，多数脊柱裂患者不存在较明显的症状。部分患者在出生时正常，但在日后的生长、发育过程中会出现一系列症状，包括局部皮肤色素沉着，通常集中在第5腰椎及第1骶椎部位，局部皮肤较深。严重者可能局部会出现隆起，如脊膜及脊髓膨出。部分患者可能存在下肢感觉及运动异常，包括下肢痛觉、温觉障碍以及行走乏力、运动障碍等症状。此外，患者还会出现尿潴留、尿频等排便、排尿障碍表现以及骶部、腿部及鞍区部位的疼痛。若症状较明显，患者需进行手术等对症治疗。

到目前为止，没有较为确切的结论证明脊髓血管畸形的原因，可能的原因如下：1、遗传：一般遗传因素可能会导致患者得脊髓血管畸形；2、先天发育异常：比如胚胎期，在发育过程中不同的原因也可能引起脊髓血管畸形；3、炎性感染：可以导致脊髓血管畸形；4、外伤：也可能引起患者出现脊髓血管畸形。所以不同原因导致的脊髓血管畸形，可能引起的症状也不同。临床可通过核磁共振，或者脊髓血管造影确诊脊髓血管畸形。一旦发现此病应进行积极处理，包括手术切除、血管内栓塞治疗等，通过上述治疗手段可使患者尽快康复。

神经外科急诊，经常会遇到车祸致伤头部的患者，可能会引起颅内的水肿、脑肿胀，属于比较危险的情况。脑水肿，一般在4-7天会达到一个高峰，对于患者来讲，4-7天是比较危险的时期。通过缓解脑水肿的药物，比如甘露醇、甘油果糖、利尿剂、激素等方式，来缓解脑水肿、脑肿胀的情况。以避免达到脑疝、恶性脑肿胀的程度，避免患者出现严重的后果。当然，如果患者原发伤比较重，颅内的肿胀靠药物控制，很难达到比较安全的状态，要进行手术处理。包括神经外科常做的去大骨瓣减压，把一侧的骨瓣比较大范围的去除掉，以达到缓解颅内压力的目的，避免患者出现严重的后果。

脑水肿是神经外科比较常见的情况，通常因为外伤出血、肿瘤压迫或者开颅手术而引起的比较严重的情况，大部分脑水肿经过药物治疗可以得到有效缓解。临床上比较常用的药物，包括甘露醇、速尿(呋塞米)、激素都可以比较有效地缓解脑水肿的情况。如果单靠药物不能有效缓解，就需要通过手术的方式，包括颅内血肿的清除、颅内肿瘤的切除。在术中进行轻微地操作，尽量减少对脑组织的牵拉，也可以有效缓解脑水肿的情况。通常脑水肿在术后的4-7天是高峰，7天后逐渐缓解，在2-3周左右能够达到比较好的情况。如果手术不能够完全缓解，还要进行去骨瓣减压，甚至切除部分的脑组织来尽可能挽救患者的生命。