周莉

大三阳是指乙肝五项中表面抗原、e抗原、核心抗体三个阳性，而小三阳是指表面抗原、核心抗体的结果和大三阳一样，只不过e抗体为阳性。在20年前，大家都认为大三阳代表病毒复制更活跃，小三阳可能代表着状况更好一些，更安全一些。 但慢性乙肝经过多年的发展和演变，已经不完全是这种状况。单看大三阳和小三阳根本不足以说明病情的严重程度。比如同样是携带者，大三阳的乙肝病毒定量水平会更高一些，小三阳的乙肝病毒定量水平会更低一些，但这只是大致的情况，每个人不完全相同。 肝炎病人更是如此，大三阳不一定比小三阳的病情更重。决定病情严重程度的不是只有乙肝五项，还要看肝功、病毒定量，还要看整体的肝功能储备的指标，比如凝血项、血常规、超声的结果，甚至还要考虑到经过了怎么样的抗病毒治疗。 因为在抗病毒治疗的前后，大三阳和小三阳是可以互相变化的，大三阳可以变成小三阳，小三阳也可以变成大三阳。在不同的时期反映出不同的含义。不管是大三阳还是小三阳，一定要在专科医生的指导下进行进一步的一整套检查，才能明确现在的肝炎状态，才能明确是否需要治疗，以及下一步是否需要作出治疗方案的调整。不要刻意的追求大三阳和小三阳之间的区别。对于一个人来讲， 随着年龄增长，感染乙肝病毒的时间越长，有从大三阳变成小三阳的自然趋势，但这个转变不能完全说明病情好转。很多40-50岁的病人就诊时已经变成小三阳，但并不妨碍肝炎变成肝硬化，甚至发生肝癌。 所以大三阳或是小三阳真的不重要，重要的是对病情的整体判断，要找合适的专科医生，在医生的指导下判断病情。

乙肝大三阳患者不会通过简单的吃饭传染家人。因为乙肝病毒的传染途径只有三种途径，即血液途径、母婴传播途径，还有性传播途径，家人一块吃饭是不会传染的。乙肝大三阳患者的家人没有必要恐惧和病人一块就餐，同事之间也是如此，但是家人不能掉以轻心。大三阳患者的家属属于高危人群，作为高危的乙肝病毒感染的潜在人群，应该查乙肝五项。如果乙肝五项全部为阴性，要接种乙肝疫苗，这是目前推荐的一种预防策略。如果乙肝五项是小五阳，或者已有表面抗体，已经隐性感染过乙肝病毒，而且成功地清除了病毒，已有对乙肝病毒的抵抗力，没必要再接种乙肝疫苗，这种抵抗力比打疫苗产生的抵抗力更持久。所以大三阳人群的家人没有必要过分的恐慌，也不能掉以轻心，要做好预防措施。

孕妇的肝功能异常情况并不少见，临床上能够见到相当部分孕妇在孕早期甚至中期都有较轻微的肝功能异常，转氨酶轻微的升高，比如转氨酶50U/L、60U/L等。这种情况下首先不要慌张，不要认为转氨酶升高就认定自己患肝炎，可能情况还没有达到复杂程度。大部分情况下是因为孕妇要1个人吃2个人的饭，肝脏也要1个肝干2个肝的活，同时妈妈和胎儿产生的毒素，都要经过妈妈的肝脏代谢，所以孕妇肝脏的负担加重。在上述情况下，转氨酶的轻度升高较常见，也没必要当做非常严重的问题处理。这时首先定神，不要慌张；进行充分的休息，多吃富含维生素C的食物，比如樱桃等蔬菜、水果；严密监测，虽然转氨酶轻度升高，没必要把这类情况当成大事看待，但也不能不当回事，所以需要严密监测、动态观察，观察情况到底如何变化。如果持续处于轻度升高的状态没有进一步加重，此时问题不大，多数情况下会发现此类情况，随着对怀孕状态适应和休息、饮食的调整，转氨酶会逐渐下降到恢复正常。 如果是最后一种情况，转氨酶逐渐升高甚至快速升高，就需要及时到医院让医生处理，这时可能需要服用保肝药物治疗，甚至要进一步检查病因，比如有孕妇本身是乙肝病毒携带者，在这时持续转氨酶逐渐升高，就有可能提示肝炎开始发作，这时需要进行抗病毒治疗，而不单进行保肝治疗。

肝功能抽血的化验里有一个很重要的指标是白蛋白，白蛋白有正常值范围。这个范围在不同医院、不同实验室会有所不同，会有细微差别。总而言之，正常值下限会在36-40g/L左右，正常值的上限在55-60g/L左右。白蛋白有可能会偏低、偏高或者正常，可能会出现以下情况： 1、营养不良，吃的食物不足以满足身体的需要，白蛋白会偏低。因为没有原料，肝脏合成不了很多，所以这种情况要改善营养、加强营养； 2、肝脏问题，比如肝硬化，肝硬化会导致肝脏合成功能受损，无法充分发挥功能，就算给予充足原料，也合成不了足够的白蛋白，所以这时也会表现为白蛋白降低。需针对肝脏病因进行相应病因治疗和相应对症治疗，比如暂时补充白蛋白； 3、白蛋白偏高一般不会有太大问题，最多是因为偶尔血液浓缩，比如不喝水时间太长，白蛋白可能会轻微偏高。但是也有比较严重情况，比如大面积烧伤、严重脱水、休克，这时人体血液处在一个非常明显的浓缩状态，白蛋白会明显升高。

抽血查肝功会受到许多因素影响，所以对抽血查肝功之前准备工作有要求。具体要做到准备查肝功之前几天，如果健康体检有时间准备，最好能够做到提前几天控制饮食，清淡一些，不要连续吃太油腻的食物。如果摄入脂肪太多，会加重肝脏负担，影响肝功检查结果。还有在抽血前一天晚上，晚餐以后最好不要再吃食物，也要禁食8个小时以上。如果在抽血查肝功之前很近的一段时间，2-3个小时之内刚吃完东西，消化道要开足马力进行消化的过程，这时肝脏负担是短暂的加重过程，也有可能影响到肝功检查。 抽血查肝功之前没有要求严格禁水，但也不能因为紧张就喝特别多水，不能吃东西，不能吃早餐，又觉得很饿，就喝很多水，这也不正确。因为喝太多水后，短时间内大量水进入到体内会造成血液稀释，这时检查出来的肝功结果也不能真实反映机体情况，不利于正确判断身体情况。

肝功能异常原因有很多，绝大部分病因都不传染或者都不是接触传染，比如最常见的慢性乙肝在中国患者群体很大，但是乙肝不会通过接触传染，不会因为去探视一次就传染。只通过血液途径、性途径和母婴途径传染，丙肝也是如此，没有血液接触根本不会传染。因此乙肝和丙肝大家完全不必害怕在一起吃饭，在一个办公室就会传染。 而病毒性肝炎中的甲肝和戊肝，即甲型肝炎、戊型肝炎，有可能通过接触传染，所以需要进行接触隔离。在肝功异常时处在传染期之内，只针对甲肝和戊肝患者，才有接触传染的可能性。当然，其它病因比如酒精性肝病，饮酒导致的转氨酶高；脂肪肝因为体重超标、代谢不正常发生的转氨酶高等原因，包括自身免疫性肝病均无传染性。

首先确定手掌发红是否是真正的肝掌，不能肯定手掌偏红就是肝掌，需要有经验的医生进行判断。当明确是肝掌以后，有人可能问医生，为何抽血的肝功基本正常，此时需要阐明一个概念。肝脏的功能绝对不是只有抽血查肝功一项化验反映，需要综合的指标，包括血常规、凝血项、肝脏的超声、胃镜等检查，有时还包括肝储备的检查，比如面临手术或有创伤性操作时。肝功正常可能仅仅是指抽血的肝功基本正常，转氨酶、胆红素、白蛋白等指标基本正常，但上述指标都正常并不代表肝脏功能一定完全正常。 因为有时慢性肝炎甚至肝硬化患者，病变只表现在某方面，而在另外方面基本正常。可能合成功能完全正常，肝功、转氨酶、黄疸等都完全正常，但是突出表现为门脉高压，很多患者都是这样的情况。这时如果检查胃镜会发现，食管静脉曲张已经很明显，上述情况显然不能说明被检人的肝脏功能正常，最多只能说明抽血的肝功基本正常。 当慢性肝病患者肝掌很明显，肝脏病变也很严重、明显时，但通过系统规范的治疗，病情控制的不错，各方面的指标控制的都很好。但是这时不能忘记肝掌的形成不是10天、半个月，而是经年累月长期的慢性肝病，造成体内的激素长期变化而形成的表现。所以当病情得到初步稳定控制时，几十年形成的肝掌不会在短期内消失、好转，仍然会持续相当长的一段时间。

肝功能检测前建议禁食水，因此不能喝水，也不能吃东西。如果只禁食不禁水，比如抽血前1小时内大量饮水，可能导致血液被稀释，进而影响肝功检查结果的准确性。 因此患者抽血查肝功能之前，最好是要按照医院的要求禁食、禁水，禁食水达到规定时间后再来抽血，才能得到最真实、准确的结果。 比如转氨酶轻度升高的患者，大量饮水后检查肝功能，可能就会因为血液被稀释而导致检查出现假的正常结果，不能够患者真实情况。

戊肝抗体阳性包括戊肝IgG抗体和戊肝的IgM抗体阳性，如果是戊肝IgM抗体阳性，提示是现症感染。现症感染指现在是戊肝患者，正在患病期间需要治疗，需要隔离。因为戊肝通过消化道传播、粪-口传播，也就是戊肝患者含有病毒大便污染的食物，被健康人吃掉以后，就会传染的一个传播途径，所以IgM阳性需要隔离治疗。 但是IgG阳性就不一定，因为IgG特点在患戊肝之后，出现时间比较晚，持续时间相对比较长，有可能在刚患病过一段时间之后，IgM快消失，这个时候IgG开始出现。这时患者的病还没有完全好，所以仍然有传染性，但也有可能是戊肝患者病情已经完全痊愈，但是IgG还没有来得及消失。如果是这种情况，就已经没有传染性，这时要通过查血或者大便里面的戊肝病毒的核酸，才能进一步明确有无传染性。总而言之，IgM阳性可以明确是戊肝有传染期的状态，而IgG的阳性大部分情况下已经痊愈或者已经快痊愈。

慢性肝衰竭是在慢性肝病基础之上，比如慢性乙肝，长期发展到肝硬化或者其它原因导致肝硬化，肝硬化又缓慢进展，逐渐发展到肝衰竭。肝衰竭发展到总胆红素大于正常检测范围上限10倍；同时凝血酶原活动度＜40%，正常人基本上在70%-80%以上，不如正常人的一半。凝血酶原活动度反映的是肝脏合成功能，因为凝血因子都由肝脏合成，而胆红素也是反映肝脏病变严重程度的非常重要的一个指标。当慢性肝病进展到符合这两个条件时，可称为慢性肝衰竭。 慢性肝衰竭由于没有急剧加重、恶化的过程，缓慢发展到这个程度。内科治疗无特效药物，只有通过移植一个好的肝脏，也就是肝移植，才能彻底根治。如果在不做肝移植的情况下，内科治疗只能对症治疗，出现问题就解决问题，有感染就抗感染，有腹水就尽量消腹水，有肝性脑病发作就处理肝性脑病，有消化道出血就止血，降低门脉压治疗等，类似以上对症治疗，但是都不能解决根本问题。