刘芳

有70%-80%的肝癌晚期的患者，会一直有疼痛的感觉，但是也有少部分患者可以没有疼痛，一直到晚期、临终时也没有疼痛的感觉。疼痛感觉的出现主要和肿瘤的位置有关，肿瘤离肝脏被膜比较远，没有侵犯肝被膜，疼痛就会表现不明显。肝外出现转移，转移到骨骼就会有骨骼的疼痛，就是转移灶的疼痛。没有转移到骨骼，不会有明显疼痛的感觉。无论是否有疼痛，患者肝癌晚期都会比较痛苦，会伴有大量腹水，腹胀会比较明显，如果出现腹腔的转移，腹胀会表现得尤为突出。肿瘤产生的有毒物质或者肿瘤坏死后，代谢产物刺激人体，会产生全身不适，患者表现为乏力、不适、烦躁。可以使用药物治疗，疼痛可以用非甾体类的止痛药。对于肝癌晚期有全身明显不适的患者，可以适当的应用阿片类的镇静止疼药物，缓解患者的症状。

肝癌晚期出现腹水，一般腹水量较多，通常患者病情较严重。此时主要应根据腹水原因采用综合治疗，主要情况如下：1、低蛋白血症：补充白蛋白，同时利尿，还可以适当放腹水，通过综合办法控制腹水；2、腹腔感染：即腹膜炎，还要应用抗生素，同时放腹水，补充白蛋白、利尿；3、腹腔肿瘤转移：通常为血性腹水，此时治疗难度会增加，治疗效果较差。部分患者通过腹腔局部应用化疗药，使转移灶得到控制，从而腹水得到控制；4、肝癌门脉转移：导致门脉高压加重，腹水较顽固，治疗效果较差，通常采取综合治疗，即补蛋白、利尿，同时应用降门脉压药物，如特利加压素，可以降低门脉压，还可以促进肾脏排尿，从而改善肾脏功能。

早期酒精肝患者通常伴有超重、营养过剩，饮食应以低糖、低脂以及富含膳食纤维的食物为主。同时尽量控制动物脂肪的摄入，主要包括动物内脏和动物油脂，还需避免烧烤类、油炸类、人造奶油和人造黄油等食物的摄入，上述均为富含反式脂肪酸的食品。油脂类食品建议以植物脂肪为主，而植物脂肪含有不饱和脂肪酸即人体必需脂肪酸，而且在摄入过程中，可以促进脂溶性维生素吸收。另外酒精肝患者还需控制含糖饮料、精加工食品以及糕点的摄入，此类食品属于高糖、高脂类食物。超重患者还需控制热量摄入，每天控制热量减少500-1000cal。对于酒精肝患者，在饮食调整的同时，需加强戒酒，从而控制饮酒导致的酒精性肝病。

早期脂肪肝比较常见的症状有乏力、右上腹不适、胀痛或隐痛等症状，但症状不太明显。所以早期脂肪肝通常是在体检时发现肝脏肿大，肝功能的异常如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶或转肽酶有轻度的升高时发现，或者因为其他疾病来就诊时做腹部的彩超、CT发现。早期脂肪肝虽然没有明显的症状，但肝功能已经出现轻度异常，肝脏的影像学已经出现脂肪肝的表现，此时应引起重视，寻找导致脂肪肝的诱因。如肥胖，饮酒、血糖的升高等诱因，进行对症治疗，以免发展为比较重的脂肪肝，如脂肪性肝纤维化或脂肪性肝硬化。一旦任其发展到此程度，患者的生活质量会受到影响且治疗难度也增加，所以早期脂肪肝也要积极治疗。

脂肪肝在B超上的表现主要有以下几点：1、亮肝：肝脏光点致密、颜色发白，称为亮肝；2、肝肾反差增大：一般肝和肾脏在B超上显示颜色较为接近，如果有脂肪肝，肝脏变得发白、发亮，二者的颜色反差就会增大；3、肝脏管腔模糊不清楚：即肝内的血管，如门静脉、肝静脉，有脂肪肝时就表现为模糊不清楚；4、肝脏外形改变：肝脏的被膜光滑、紧绷，且肝脏有轻中度的增大。一般肝组织中脂肪组织超过了30%，在B超上显示出脂肪肝的表现，如果脂肪组织在肝脏超过50%，B超对于脂肪肝的诊断灵敏度可以达到90%以上。因为B超操作简便，而且价廉、无创，所以B超可以作为脂肪肝首选的诊断方法，也可以作为动态的监测脂肪肝变化的首选方法。

脂肪肝分为4种临床类型，其中脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化，均可能会导致肝功能异常，脂肪肝如果出现肝功能异常，说明肝脏受损比较明显。而且患者一旦继发病毒、细菌感染，甚至大量饮酒，病情进展会加速，甚至会诱发肝功能衰竭，所以脂肪肝患者需进行积极治疗。脂肪肝治疗的原则为积极去除病因，同时要应用保肝药物进行治疗。针对病因的治疗，超重患者要控制体重，并予以减重。减重包括饮食调整、控制摄入量，以及进行适当有氧运动。饮食调整包括进食低脂、低糖、富含膳食纤维的饮食，也要适当增加蔬菜和水果的摄入量，以及适当补充白蛋白，要控制含糖饮料、糕点、精加工食品、动物脂肪、油炸食品、烧烤食品以及人造奶油的摄入。每天进食量要减少500-1000大卡热量，而且要进行有氧运动，每天中等强度的有氧运动需持续30分钟，且每周需达5次以上。经过控制体重，如果在1年内体重减少5%-10%，则肝功能异常情况会得到好转。

脂肪肝患者可以出现铁蛋白升高，铁蛋白升高的幅度和脂肪肝损伤程度保持一致性。脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化以及脂肪性肝硬化患者，铁蛋白都会有一定程度的升高。而且在肝功能受损明显，即肝功能出现明显异常时，肝硬化患者的铁蛋白升高尤为明显，且铁蛋白的变化和肝损伤也保持一致。随着肝功能逐渐恢复，铁蛋白也会有不同程度的下降。炎症损伤性疾病，比如各种严重的感染、各种严重的创伤以及肿瘤性疾病，也包括肝癌，铁蛋白都会有不同程度的升高。在临床上发现铁蛋白升高时，要注意进行疾病的筛查。铁蛋白升高还见于血液系统疾病，比如血液系统的恶性肿瘤，尤其在嗜血细胞综合征的患者中，铁蛋白升高具有较大价值。

肝脏脂肪浸润能治愈，但治愈的前提是要针对导致脂肪肝的病因进行控制。比如肥胖、超重导致的脂肪肝，通过控制体重，可以达到脂肪肝的逆转，即脂肪肝的治愈。酒精导致的脂肪肝，通过戒酒也会出现脂肪肝的治愈。肥胖、超重导致的脂肪肝是目前较常见的病因，且在全球所占比例也较大。此类脂肪肝如果体重得到控制，肝脏的脂肪变性情况会减少甚至消失。体重的控制首先要调整饮食结构、饮食习惯、生活方式，也要进行有氧运动。如果体重在1年内减轻5%，单纯性脂肪性肝病就会缓解，甚至会出现逆转。如果体重减轻7%，脂肪肝导致的生化指标异常就会恢复正常，且肝脏的炎症损伤也会消失。如果体重减轻超过10%，且持续1年以上，则脂肪肝导致的肝纤维化也会得到逆转。

中度脂肪肝患者在饮食上需予以控制，主要是调整饮食结构以及控制饮食量。脂肪肝患者的主要原因是营养过剩、超重，调整饮食结构和控制饮食量，也是相当重要的。建议中度脂肪肝患者以低糖、低脂、富含膳食纤维的食物为主，而且要多吃蔬菜，适当地吃水果，也要注意蛋白质的摄入。低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，以全谷物食物为主。全谷物食品主要包括荞麦、燕麦、玉米和小米等粗粮。而且要控制高糖饮料、精加工食品以及糕点的摄入，也要控制以动物脂肪为主的饱和脂肪酸的摄入，同时还要控制富含反式脂肪酸食物的摄入，比如油炸食物、烧烤食物以及人造奶油。饮食量也要进行控制，建议患者每天要减少500-1000大卡的热量。通过调整饮食结构和控制饮食量，再结合有氧运动，希望中度脂肪肝的患者在1年时间内，体重减轻5%-10%，这样脂肪肝患者的病情就会得到控制。

轻度脂肪肝患者通常无需口服药物治疗，轻度脂肪肝一般指单纯性脂肪性肝病，患者一般无明显症状，生化学检查的指标均可以未有异常，只是在做彩超或者CT检查时，发现有脂肪肝的表现。轻度脂肪肝需要针对病因进行治疗，常见的病因是超重或者饮酒。患者首先要戒酒，同时要控制体重。控制体重有效的措施是调整饮食结构，减少热量的摄入，而且要做适当的有氧运动。轻度脂肪肝患者在饮食上，要食用低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，多吃蔬菜，适当吃水果和蛋白质食物，要减少含糖饮料、糕点以及精加工食品的摄入，减少动物脂肪等含饱和脂肪酸的食物，而且要减少烧烤、油炸以及人造奶油等含反式脂肪酸的食物。饱和脂肪酸和反式脂肪酸对身体会产生不利影响，可能会增加脑血管和心血管发病风险。通过饮食结构的调整，会减少摄入对肝脏有害的脂肪。同时要控制热量的摄入，每天摄入的热量要减少500-1000大卡。还要结合有氧运动，每天要有中强度的有氧运动30分钟，而且每周要坚持5次以上。经过1年时间的饮食调整和运动，体重减少5%-10%，则轻度脂肪肝可能会得到缓解，甚至逆转，但是体重控制后，一定要进行保持。