张晓

临床上继发性高血压的血压值不能一概而论，有的病人可能用三种降压药物，血压在140-150mmHg。有的病人可能在160-170mmHg，或者180-190mmHg，确实有很高的情况。临床上嗜铬细胞瘤患者血压经常升到200mmHg、220mmHg、240mmHg，这样的病人发作的时候血压忽然增高，心跳突然加快，发作过后血压可能回到正常130-140mmHg，低压到70-80mmHg的水平。 所以血压一定要分不同病因，比如原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压，患者肾上腺有腺瘤，不自主分泌激素刺激血压增高，临床上监测其血压值不是特别高，经常在150-160mmHg，所以对于2级高血压病人筛查有没有继发因素。 还有主动脉缩窄的病人，经常见于年轻人、小男孩，就诊发现上肢血压比如140-150mmHg。由于重力的作用，下肢血压应该比上肢高，而经常部分小孩来了以后，一量下肢血压比上肢明显低20-40 mmHg。这种情况检查发现大血管比如主动脉，尤其胸主动脉或者降主动脉有严重狭窄，血压上肢明显高，下肢明显低，相差非常多，所以血压不同，根据不同的病因而定。

继发性高血压并不是老年人的专利，年轻人高血压在临床上并不少见，比如与不良生活方式密切相关。年轻人经常抽烟、喝酒、熬夜，还有西式快餐、中式快餐，现在的外卖特别多，高热量摄入、高盐摄入特别多，导致肥胖的病人、糖尿病病人、高血压病人比较多，临床上年轻人更是要注意。 还有一大类年轻人继发性高血压，比如年轻患者就诊后，一量血压，两侧上肢血压不对称，结果发现主动脉弓上供应两侧上肢的血管严重狭窄。还有比如大动脉炎，是炎症侵犯主动脉或者大血管会导致血压升高。比如临床上碰到小孩，小时候得过过敏性紫癜、紫癜肾，最后肾功能不好，影响血压水平。比如嗜铬细胞瘤，年轻患者并不少见，所以临床上一定要重视年轻人高血压的情况。

肾素高其实不一定是继发性高血压，可以是继发，也可以是原发。有的患者到医院以后查找高血压原因，经常拿到化验单，显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的肾素水平特别高，这时需要专科医生解读。比如肾素高最常见的原因是肾动脉狭窄，供应肾脏的某血管有严重狭窄的情况会使肾素水平非常高，这是最多见的原因。 比如患者原来有急性肾功能衰竭，肾病引起肾素高，把原发病纠正后，肾素水平会降低。肾素瘤，也就是分泌肾素的肿瘤，不自主出现高分泌，所以患者的肾素活性水平也非常高。 因为肾素是由肾脏旁边的进球细胞分泌的物质，受到机体很多因素的调控。比如现在年轻人工作压力大、紧张或者兴奋，兴奋状态下刺激机体进球细胞分泌，肾素会明显增高，表现出血压高、心跳快的表现，所以原发性高血压患者也可以有肾素活性高的情况。还有一类高血压病人经常加药，比如老年人，用利尿剂以后肾素水平也会高，其实是药物引起来继发肾素水平高。所以要临床进行鉴别到底是原发还是继发高血压，有不同临床意义。

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。

临床上作为心内科大夫，尤其是作为高血压专科大夫，来了高血压病人区分是原发还是继发性高血压。原发性高血压其实是一类原因不明确的高血压，目前在人群当中大约占到90%；而继发性高血压是继发于某些疾病，如果把疾病或者某些因素去掉后，血压可以完全控制，或明显缓解。继发性高血压这类人群更容易发生心脑血管事件，比如肾血管事件，对我们危害非常大。临床上经常见到30多岁的小伙子是继发性高血压，如果不找到原因，那么很早会导致各个脏器功能损害，还有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉的狭窄、嗜铬细胞瘤，这些都是有因可循。只要通过认真查体、认真问病，有临床思路，那么就可以找出原因帮助患者解除困扰，改善血压的控制情况。 总结下来，原发和继发性高血压的区别，一个是原发，病因不明确，而继发性高血压是原因明确。临床上努力做的是把继发性高血压的因素，通过专业知识挖掘出来，给患者解决临床问题。 原发性高血压大部分是通过药物治疗，部分有肾动脉交感消融手术进行治疗，基本上终身用药。而继发性高血压比如肾动脉狭窄，只要把狭窄解除，多数病人血压可以达到完全控制。比如原来吃三种降压药，那现在可能降到两种、降到一种，血压明显得到控制。所以提高对继发性高血压的认识，对于防止严重并发症的产生，非常有意义、有价值。

继发性高血压的鉴别诊断非常关键。继发性高血压的种类非常多，比如肾性、内分泌性高血压，如果全面检查，医疗费用非常高，所以一定要有针对性的给病人进行检查。 比如病人来了以后，应进行详细的病史询问，比如是老年人，以前血压控制的还算可以，血脂比较高，有糖尿病，近期血压控制不太好，考虑可能是肾动脉狭窄。可以先听诊，在患者肚脐旁边可以听肾动脉有没有杂音。如果有杂音进一步往下不妨做B超，B超看见肾动脉有狭窄，进一步做肾动脉CTA。打药以后看肾脏的血管有没有狭窄，或者肾动脉造影，沿着这条线往下筛查。 比如临床上来了个小伙子，他比较肥胖、脖子短、夜间打呼噜比较明显，这样的病人更倾向于睡眠呼吸暂停综合征。除了详细的询问病史以外，可能要侧重于做呼吸睡眠监测，考虑是不是有继发性高血压。所以查体、病史都是基本功，非常关键的是鉴别继发性高血压，有针对性的做CT，或者主动脉侧大血管造影，尽量减少病人医疗费用的支出，给患者解决继发性高血压的问题。

肾上腺是人体非常重要的一类腺体，有很多内分泌功能。做肾上腺手术通常是由于出现肾上腺疾病，大多数为肾上腺腺瘤，或肾上腺本身没有发生腺瘤但出现了改变的疾病。大家想问肾上腺手术几天能够出院，在绝大部分情况下以最常见的肾上腺腺瘤为例，一般情况下现在使用的都是腹腔镜、机器人手术，可以做到术后2-5天出院。当然还要结合病人本身的年龄、基础疾病以及手术的难易程度来判断出院时间。还有非常少见的一类如肾上腺皮质癌，肾上腺皮质醇类疾病，出院天数可能会相应延长，延长时间还需要取决于患者本身的身体状况才能够决定。

肾上腺囊肿是一类非常少见的疾病，其发病率要以十万分之一去计算。如果出现肾上腺囊肿，应该去医院的泌尿外科及时就诊，评价肾上腺囊肿有无影响，如囊肿大小、有无相应功能以及大致位置。一般情况下对肾上腺囊肿不予太多治疗，因为囊肿一般情况下不会影响肾上腺功能，也不会影响局部脏器功能。只有当囊肿比较大时或出现肾上腺功能改变时，可能会采用手术的治疗方法，如做肾上腺囊肿切除。有些情况下可能合并腺瘤，会采用手术的治疗方法做腺瘤切除或整个肾上腺切除。

肾上腺增生实际上是一类发生在肾上腺腺体的增生，增生即正常组织过度生长，如乳腺增生、前列腺增生等。肾上腺作为一类腺体其实也存在增生，肾上腺增生并不是可怕的事情。肾上腺是身体内一类腺体，能够分泌激素，如肾上腺素、皮质醇以及醛固酮等激素。如果肾上腺增生发生在髓质可能会导致肾上腺素分泌过多，如果发生在皮质就会导致皮质醇增多等，会根据增生导致内分泌功能的改变去进行相应的疾病诊断。如果的确达到了疾病的诊断标准，会进行相应的疾病诊治。如果增生导致了疾病的发生，很多时候会建议患者进行肾上腺增生的手术治疗。如果增生并没有导致内分泌学的改变，会建议患者定期随访。

如果发现肾上腺占位之后可以简单的把肾上腺占位分成两类：1、肾上腺无功能占位；2、肾上腺有功能占位。如果出现了无功能占位会考察占位大小，如果大到一定程度可能会建议手术治疗。一般情况下可能会把大小定义为4cm左右，如果＜4cm在一定程度下也可以考虑手术治疗。针对有功能占位会分为以下三类：1、分泌肾上腺素的嗜铬细胞瘤；2、分泌醛固酮的原发性醛固酮增多症；3、分泌皮质醇的皮质醇增多症。根据以上分类会进行相应诊断和鉴别诊断，之后会针对腺瘤尤其是有功能腺瘤进行手术治疗。