陈京宇

首先介绍一下胸骨，胸骨为长形扁骨，上宽下窄，位于胸廓前壁正中的皮下，胸骨的上部和两侧，分别与锁骨、上7对肋骨相连接。 胸骨与人体的自然位置近，似于额状面，稍斜向下方，前面微凸、后面凹陷，从上而下依次为胸骨柄、胸骨体和剑突三部分，三部之间借软骨相互结合。 胸骨疼痛是指由于各种病因导致胸骨疼痛不适，主要原因包括急性损伤、风湿、慢性劳损、感染、肿瘤等，胸骨按压痛、胸骨后疼痛，和胸骨自身疼痛各有病因。 胸骨按压痛最常见的原因是胸骨骨折，通常是暴力直接作用于胸骨，或者胸骨受到挤压，出现骨连续性受到破坏所致，胸骨后疼痛常见于心肌缺血、食管反流性疾病、食管肿瘤和纵隔肿瘤侵犯。 胸骨自身痛常常是由于胸骨肿瘤、胸骨结核破坏骨质，或者骨质疏松引起，彻底治疗胸骨疼痛，宜查找引起疼痛的原发疾病，针对病因进行治疗。

讲解医师：陈京宇  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院胸外科
肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或者同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因，肺气肿有如下几类：老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿、阻塞性肺气肿等等。临床上主要靠胸部X线、胸CT等影像学检查作出肺气肿的诊断。但肺功能检查对肺气肿的诊断及其程度也有重要的意义。病理学家根据肺小叶内受破坏腺泡的不同部位和数量，把肺气肿分为四种类型，一是小叶中心型肺气肿，又称腺泡中心型或腺泡近端型。第二是全腺泡型肺气肿，第三是远端肺气肿，第四是瘢痕旁肺气肿。肺气肿最常由各种原因的慢性支气管炎引起，特别是长期吸烟。瘢痕旁肺气肿常见于肺工业尘埃沉着病，也可由于肺内炎症吸收过于迟缓或炎症瘢痕如结核所引起。弥漫性肺气肿由小气道的普遍性阻塞所引起，慢性支气管炎的早期并不引起肺气肿，但当慢性支气管炎继续发展造成小气道的普遍性阻塞时，即可导致肺气肿。肺气肿可进一步加重气流阻塞、导致肺功能不全、肺动脉高压、肺心病、弥漫性肺气肿、与慢性支气管炎互为因果，是慢阻肺的重要组成部分和发展的重要阶段。因此，这类型的肺气肿称为阻塞性肺气肿，它不同于局限性肺气肿，因为局限性肺气肿不引起肺功能的严重损害，不导致肺心病。

支气管扩张是由于细菌反复感染，造成细支管壁纤维断裂、黏膜反复炎症，甚至软骨破裂，引起的管腔不可逆扩张。支气管扩张主要症状包括反复咳痰，甚至咳黄脓痰、咯血、发热等，常见治疗方式如下：1、内科治疗：对于早期支气管扩张，主张使用内科治疗，包括选用敏感抗生素治疗、化痰治疗、氧疗、支气管扩张剂等。如果感染得到控制，咯血减少，则治疗较为成功；2、止血治疗：如果支气管扩张合并有咯血，应进行止血治疗；3、外科治疗：如果止血治疗失败，应考虑外科治疗，如介入治疗等手段；4、手术治疗：如果支气管扩张长期不愈，出现反复黄脓痰，肺功能发生损害或有急性咯血期，需进行手术治疗。如果支气管扩张发展到晚期，肺功能完全丧失，肺组织毁损，应考虑进行肺移植。

肿瘤性胸膜炎主要指原发性肿瘤或转移性肿瘤侵犯胸膜所引起的临床病症，早期症状多不明显，随病程发展患者会出现胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力、消瘦等症状。肿瘤性胸膜炎可导致胸腔大量积液，患者会在早期出现胸闷等不适，随胸水增多患者会出现呼吸困难、喘憋等情况，当肿瘤侵犯胸膜、肋骨时常会导致局部胸痛。此外，肿瘤性胸膜炎患者常出现慢性消耗性表现，如消瘦、乏力等症状。肿瘤性胸膜炎属于肿瘤转移至胸膜的常见表现，如果患者出现不明原因胸闷、胸痛、发热，并伴长期消瘦、乏力等症状时，需要进一步到医院检查，以免贻误病情。

提示张力性气胸的是胸痛、严重呼吸困难、口唇青紫、发干，甚至休克等症状，以及胸部影像学检查发现肺完全压缩、纵隔向健侧偏移等。张力性气胸是指在肺或者气管破裂后形成活瓣，气体只能进入胸膜腔，但并不能由破口排出，形成胸腔内的气体高压状态，压迫肺完全萎陷并导致纵隔向健侧偏移，引起血流动力学变化。张力性气胸是一种危急的气胸，发现张力性气胸需要及时前往就医，通过胸片或者胸部CT，发现患侧肺组织完全压缩，且局部的胸腔因为压力高而导致胸腔扩大、肺塌陷、口唇发干，氧合指数下降等现象，需要立即行胸腔闭式引流。在紧急情况下，患者可以用带活瓣的针管，从胸骨旁、锁骨中线第二肋间扎入，将高压气体放出，缓解患者纵隔偏移以及肺萎陷现象，然后再进行进一步急救治疗。

通常情况下，气胸的疼痛位置在发作侧靠近肺门部或胸骨旁。气胸是胸膜腔破裂，气体进入胸膜腔并造成肺部萎陷、胸腔内负压消失的一种疾病。其往往在肺门部引起肺部牵拉或神经疼痛，多数患者能感到患侧出现较剧烈的胸疼、胸闷，疼痛程度与气胸压迫程度密切相关。通常情况下，张力性气胸会使肺部完全压缩，因此疼痛较剧烈，而少量自发性气胸，胸疼较轻甚至不明显。若出现一侧胸痛、憋气甚至口唇发紫、缺氧等情况，则需要考虑到气胸可能性，这时需及时前往医院，进行胸片或胸部CT等检查，以明确诊断，防止漏诊和误诊。

肺结节术后气胸常见原因如下：1、手术原因：多数情况下是肺结节切除后，切缘由于慢性漏气，导致肺被压缩，出现气胸，此时如果没有拔出胸腔闭式引流管，可以在引流管里观察到咳嗽，或活动后有气泡溢出，可以考虑进行负压吸引或者进行长期活动、增加营养、休息等非手术疗法进行治疗。如果肺结节术后漏气治疗及时，多数在2-3天即可结束，可以拔出胸引管。如果肺结节术后仍持续漏气，或拔出胸腔闭式引流管过早，通常在拔管后复查胸片即可发现气胸。如果气胸量少，可以考虑休息观察，自行缓解。如果气胸量较大或患者出现明显胸疼、胸闷等症状，则需要进行胸腔抽气或放置胸腔闭式引流管进行治疗；2、非手术原因：患者既往有基础性疾病，如肺气肿合并肺大疱等，通常在手术拔管后，由于其他原因导致肺大疱破裂，引起术后自发性气胸，需要按照自发性气胸的原则进行治疗，与肺结节手术并没有相关性。

自发性气中的首选治疗方法需要依据病情而选择，主要分析如下：1、少量自发性气胸：肺压缩在20%以下，首选的治疗方式是静养、观察，通过观察绝大多数气胸患者能在1周左右，将气体完全吸收而得到康复；2、自发性气胸较重：患者症状明显，且肺压缩在30%以上的患者，首选治疗方法就是胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。胸腔穿刺抽气可以迅速抽取胸腔内的气体，使患者肺完全复张。如果患者肺持续漏气，胸张穿刺抽气就不是最好的办法，胸腔闭式引流术则属于自发性气胸此时最好的选择。胸腔壁引流术后，患者自发性气胸基本上可以得到100%复原，但部分患者有持续漏气。如果持续漏气超过3天以上，则建议做胸腔镜微创手术治疗，多数情况漏气能在2-3天内完全吸收，此时通常可以拔出胸引管。综上所述，胸腔闭式引流术属于小手术，存在创伤和痛苦。自发性气胸首选治疗方法，需要依据气胸的严重程度，而选择合适的方法。

结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的，属于肺外结核病，其症状主要表现为结核性全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、夜间盗汗。局部症状包括胸痛、干咳、呼吸困难，胸痛多位于胸廓，呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛反而会逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷气短，大量积液压迫心肺导致纵隔偏移，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快越多，呼吸困难症状越明显，甚至可能发生端坐呼吸和口唇发绀。

通常肺大疱破裂后的愈合时间，从数天到数周不等，愈合的时间长短与肺大疱破裂的数量、部位以及术后的治疗，患者是否有基础疾病等密切相关。年轻人肺大疱破裂后，形成自发性气胸，如果气体量不多，经过保守治疗通常会在1-2天内闭合，经过营养支持等综合治疗，肺大疱大概在1-2周内可以愈合。如果肺大疱破裂的数量较多，破裂的程度严重并且较大，肺大疱愈合时间会有所延长。如果肺大疱破裂后，合并有肺部感染或者真菌、结核等特殊感染，可能长期不愈合，此时需要进行胸腔闭式引流。若患者有糖尿病、高血压或者低体重、营养不良等基础疾病，肺大疱破裂后闭合的时间，会较正常人有所延长。如果肺大疱破裂后注意营养支持，多摄入高蛋白、低脂肪食物，对肺大疱修复以及症状改善会有较大帮助。