耿小勇

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，可以严重恶化患者的预后，需要使用一系列药物改善病情和预后。其中β受体阻断剂作为心衰的有效治疗用药，可以明显改善患者病情和远期预后，应用过程中需注意以下问题：1、应用时机：心衰治疗过程中，需要消除水钠潴留，病情稳定之后，才可以加用β受体阻断剂，因为β受体阻断剂有一定的抑制心肌收缩力的作用，所以在心力衰竭加重期，尤其是Ⅳ级心功能的情况下，有明显水钠潴留，病情尚不稳定时，加用β受体阻断剂可能会恶化病情。只有病情稳定，没有明显水钠潴留征象时，才可以加用β受体阻断剂；2、使用剂量：β受体阻断剂应从极小剂量加用，逐渐增加至靶目标剂量或者最大耐受量，才能改善预后；3、协同用药：β受体阻断剂需与其他药物协同应用，主要包括利尿剂、强心剂，以及依那普利、氯沙坦、沙库巴曲缬沙坦钠片等改善预后的药物。只有多种药物联合应用，才能更有效治疗心衰，改善心衰患者远期预后。

非梗阻性肥厚型心肌病患者的主要表现为室间隔，或者心尖部不均匀性增厚，不伴流出道梗阻，晚期可出现失代偿性心腔扩大、心力衰竭，亦可出现肺淤血、不同程度的呼吸困难，以及体循环淤血，相关的颈动脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液，双下肢水肿等体征。还可出现一系列相关心律失常症状，包括室速、室早，甚至室颤，亦可由于心内膜受损而出现心室腹壁血栓，并发血栓栓塞性并发症。非梗阻性肥厚型心肌病患者主要针对其并发症进行处理，包括应用利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻断剂等，抑制心肌重构，改善心力衰竭。亦可根据并发心律失常应用胺碘酮等抗心律失常药物治疗，必要时针对恶性心律失常，如室速、室颤，可行埋藏式转复除颤器植入，明确血栓形成后可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物综合治疗，从而改善患者预后。

心肌病为一组由特定病因或不明病因导致的心肌结构功能受损，以并发心腔扩大、心力衰竭、心律失常及血栓栓塞性并发症，为特征的症候群。严重并发症可致死亡，为危重病变，不可治愈，但可经相关治疗改善病情预后。一般主要针对特发性心肌病病因进行治疗，如果病因治疗未达满意效果或为原发性心肌病，主要针对并发症治疗，治疗方法常见如下：一、病因治疗：对于缺血性心肌病、糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进性心肌病、酒精性心肌病等，可进行血运重建、控制甲状腺功能、降低血糖、戒酒，均可改善心肌病预后。二、治疗并发症：1、心力衰竭：应用强心剂，如地高辛，利尿剂，如呋塞米，血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，β受体阻断剂，如比索洛尔。醛固酮受体抗剂，如螺内酯，抑制心肌重构，改善心力衰竭预后；2、心律失常：应用β受体受阻断剂，如比索洛尔，Ⅲ类抗心律失常药，如胺碘酮，可改善心律失常预后；3、附壁血栓形成：应用达比加群、利伐沙班等抗凝药物，改善血栓栓塞性并发症预后。

围产期心肌病患者可并发心力衰竭、恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，重症患者可能死亡。围产期心肌病是指妊娠后期及产后数周出现的以心腔扩大、心力衰竭、各种心律失常及血栓栓塞性并发症为主要表现的综合征，其发病与遗传背景、炎性损伤、情绪应激等多种因素相关。因其可并发心力衰竭，可引起一定死亡率，部分患者可因室性心律失常如室性心动过速、心室颤动等出现猝死，亦可因血栓栓塞性并发症导致死亡。 患者应积极诊断相关并发症，并给予对症处理。对于心力衰竭的患者，应酌情应用利尿剂、强心剂以改善血流动力学，并应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等抑制心肌重构，以改善心腔过大，改善心力衰竭病程。对于并发心律失常的患者，尤其是室性心律失常患者，可应用胺碘酮等药物治疗，治疗无效者建议置入埋藏式转复除颤器，避免室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常导致猝死。对于血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善预后。

心脏早搏是常见病也是多发病，一经诊断，可根据具体病因进行诊疗，通常情况如下：1、功能性早搏：心脏早搏可见于正常人，尤其是年轻女性和更年期女性，多为功能性早搏，无需过多关注，亦不会引发不良事件；2、器质性疾病：应明确引发早搏的器质性心脏病，包括心肌炎、心肌病、冠心病以及非心脏疾病等。非心脏疾病，包括电解质紊乱、低钠和低钾血症、酸碱失衡、低氧血症、慢性阻塞性肺病或肺栓塞等，均可导致心脏早搏。对于明确疾病导致的心脏早搏，应积极治疗原发疾病，改善原发病病程、改善早搏；3、其他疾病：若患者无明确器质性心脏病，或相关疾病诱因出现的心脏早搏，应根据患者症状，酌情应用抗早搏药物，主要为对症处理，无需根治早搏。相关药物可应用β受体阻断剂，如美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等，无需终身用药或长期用药。

贫血性心脏病是由贫血引发进行性心腔扩大、心功能变差，可并发心力衰竭、心律失常等，导致死亡等一系列不良并发症。贫血性心脏病多见于长期慢性严重贫血患者，因心肌缺血导致心肌细胞凋亡、间质纤维增生、心腔进行性扩大，从而出现一系列相关临床表现，包括心力衰竭，或者并发恶性心律失常、室性心动过速、心室颤动等，可出现心房、心室附壁血栓形成，导致血栓栓塞性并发症。心力衰竭、恶性心律失常可导致严重血流动力学紊乱，引发患者意识丧失，甚至死亡等不良结局。血栓栓塞性并发症可因重要脏器栓塞，如肺栓塞、脑栓死等，引发死亡。贫血性心脏病患者一经诊断，应积极纠正贫血，并应用强心、利尿等药物改善症状，如应用依那普利、美托洛尔、螺内酯等改善心肌重构，改善临床预后，避免不良并发症。

正常成人心跳应在60-100次/分，低于60次/分为心动过缓，高于100次/分为心动过速。窦性心动过缓可以服用抗胆碱药物，如阿托品、山菪莨碱等，以及相关中成药，如心宝丸，提升心率。对于窦性心过缓患者，应积极寻求潜在疾病，如冠心病、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒，以及原发窦房结或房室结功能不良，应积极治疗原发疾病，改善心动过缓，提升心率。原发疾病的治疗效果差，心率过缓或出现相关症状，可酌情应用中成药、抗胆碱药，改善窦房结及房室结功能，提升心率，保证重要脏器灌注。药物治疗无效患者可植入永久性心脏起搏器，提升心率，保证心脏电活动，保障收缩功能，改善患者预后。

正常成人心跳应在60-100次/分，＜60次/分为心动过缓，＞100次/分为心动过速。而窦性心动过缓指患者属于窦性心律但心跳的频率较低，＜60次/分，通常应根据不同情况确定治疗方法，主要包括以下几种情况：1、对因治疗：医生应进一步明确引发患者出现心动过缓的相关疾病，如甲状腺功能减退、电解质紊乱、酸中毒、冠心病、心肌炎等均可影响窦房结功能而引发窦性心动过缓。医生应进行上述疾病的筛查，明确病因并针对病因积极进行诊治，从而改善病程；2、提升心率：对于存在明显心动过缓的患者，若出现头昏、乏力、黑蒙甚至晕厥发作等相关症状，通常在病因治疗时还需酌情应用提升心率的药物，包括抗胆碱药物、阿托品、山莨菪碱等以提升心率，改善窦房结、房室结功能；3、其他方法：若患者通过上述药物治疗无效，且出现明确的血流动力学紊乱，应酌情考虑心脏永久起搏器或临时起搏器置入以提升心率，避免出现严重并发症。

心脏是人体的重要脏器，会出现一系列疾病，患心脏病后能否怀孕是年轻人比较关注的话题。心脏病跟怀孕之间的冲突主要是怀孕期间会增加心脏负担，产程中也会增加心脏负担，在患基础心脏病情况下，怀孕会导致疾病发生进展、恶化，甚至出现意外。所以需要区分备孕的女性存在哪种类型的心脏基础疾病，有些心脏基础疾病可以耐受产程，而有些心脏基础疾病不能耐受产程，常见情况如下：1、心肌炎：年轻女性可能会有心肌炎，病毒性心肌炎绝大多数是自限性疾病，存在一过性损害。绝大多数女性都能治愈，患病毒性心肌炎后，可以正常备孕、怀孕；2、先天性心脏病：年轻女性可能会有先天性心脏病，平时可能不知道，在常规查体时发现病情存在，比如卵圆孔未闭、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损，需要根据疾病对心脏结构功能的影响进行评估，多数情况下患者也可以怀孕、妊娠；3、严重心脏病：比如原发性心肌病、扩张型心肌病，出现心脏结构功能严重受损，此时患者不能耐受怀孕、妊娠的过程。建议有备孕想法的女性应该进行健康查体，筛查心脏基础状态，评估心脏疾病的状态，明确是否适合妊娠、生产。

既往存在心脏病，并非绝对不能注射新冠疫苗，心脏病患者除外急性冠脉综合征、急性心肌缺血加重、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性加重，且不存在未控制的严重心律失常，可酌情考虑注射新冠疫苗，同时需除外以下常见相关禁忌：1、既往对任何疫苗成分，或辅料成分过敏，尤其是过敏体质患者不推荐进行新冠疫苗注射；2、因病毒、细菌、寄生虫等感染导致发热患者，发热期间不推荐进行新冠疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如未控制的高血压、未控制的心律失常、未控制的心功能心力衰竭患者，以及慢性喘息性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺病急性加重期等，均不推荐进行新冠疫苗注射；4、因各种原因导致免疫功能缺陷，或免疫功力低下患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植、免疫抑制剂口服治疗期间、HIV感染患者，以及其他原因导致免疫功能低下患者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，亦不推荐进行新冠疫苗注射。但具体个人能否进行新冠疫苗注射，以免疫接种部门解释为主。