罗勇

通常认为女同志没有前列腺。但日本学者发现女性也有前列腺，只不过是退化的器官，在解剖学上非常小，细胞学上与男性的前列腺腺体细胞一样，所以女性前列腺认为是已经消失的器官。临床上也不会因为存在非常小、退化的前列腺组织器官而出现相关疾病的风险，所以女性患者不必有顾虑。 男同志前列腺问题更常见，一定要警惕排尿症状，出现局部盆腔、会阴区不适症状的时候去找医生咨询，给予生活习惯、行为习惯改善以及药物治疗。症状特别严重的情况下，医生可能建议做相应的手术。

尿道疼痛实际是泌尿系感染，尤其是尿道炎很有特征性症状是尿频、尿急、尿痛。尿痛是非常典型的症状，但是尿道炎本身原因要关注，病人是单纯的尿道炎，还是因为有其它的问题引起尿道炎。70%以上的尿道炎都是单纯发生，没有任何其它问题。此类尿道炎治疗非常简单，口服抗生素治疗，加上大量的饮水可以解决问题。 但若常反复出现，甚至有些病人过去做过手术，手术以后又出现尿道痛的症状，这种病人一定要考虑分析有无其它疾病，或者过去治疗的疾病是否有变化、进展。这个时候需要跟患者进行详细沟通，进一步进行影像学检查，判断有无类似的问题。有些病人可能是因为结石，甚至于有的病人可能是因为肿瘤，反而没有其他的症状，只是表现出感染症状，此时千万不可大意。

男性肚脐下方的疼痛原因较多，较难明确具体原因，但是应该考虑以下几个方面因素： 1、消化内科胃肠道的问题，如蠕动问题、感染问题、胃肠炎问题； 2、考虑有无胃肠外科的问题，比如阑尾炎，甚至于结直肠肿瘤、肠管憩室或者梗阻等外科的问题； 3、泌尿系统疾病也会出现肚脐下方部位疼痛，比如泌尿系结石。泌尿系结石尽管是在肾脏里或者在输尿管里，但疼痛部位往往在肚脐周围或者肚脐下方、下腹部，甚至于腹股沟区都是常见疼痛部位。泌尿外科还有一种疾病也会引起肚脐下方的疼痛，即尿潴留。有的病人膀胱里已经储存700-800ml，甚至1000ml以上的尿液，均为较严重的膀胱尿潴留问题，需要做导尿，导尿后疼痛即可缓解。 所以肚脐周围的疼痛，可能需要就诊一个科室乃至更多的科室逐步排查。

绝大多数肾盂肿瘤的患者，手术方案是对肾脏、输尿管以及输尿管连接毗邻的部分膀胱壁进行切除，其为肾盂癌根治的标准切除范围。现在随着医学技术的进步，很多病人可以进行腹腔镜手术，甚至可以用机器人辅助腹腔镜的方法进行手术。总体而言，肾盂癌根治手术在稍微大一点的医院，是比较常规的手术。当然也有极个别、极罕见的特殊情况，比如孤立肾患者，包括解剖性的孤立肾或者是功能性的孤立肾，在充分沟通的情况下可以考虑使用输尿管软镜，或者经皮肾镜进行肿瘤性病变的激光切除手术。

肾盂肿瘤患者生存期涉及到较严谨的预后评估体系，临床上需根据肿瘤大小、肿瘤细胞级别以及肾盂肿瘤是否出现淋巴转移、远处脏器转移，或者是否合并严重肾积水等方面进行预后评估和判断。对于早期低级别的肾盂癌，如果直径＜2cm，没有肾积水且没有淋巴结、远处器官转移，如果能早期实施肾盂癌的根治性切除手术，可能会有5-10年生存期。对于高级别肾盂癌或体积＞2cm，还有已出现区域淋巴结转移甚至远处肺转移、骨转移等晚期症状的患者，预后极差，通常12个月左右会出现肿瘤再次复发和进展。近年来随着PD-1和PD-L1等拮抗剂在临床上广泛使用，目前肾盂肿瘤晚期也可以得到较好的临床治疗，在合理联合化疗、免疫治疗等方法后，也可以获得较理想的生存预后。

输尿管狭窄手术通常指输尿管狭窄环切除吻合术。输尿管狭窄可通过手术将狭窄环切除，再将残余的输尿管进行有效缝合、吻合。如果是其它因素导致输尿管狭窄，如结石、息肉疾病，只要没有出现手术过程中的医源性损伤，一般术后不会有后遗症，所以不必担心。如果是恶性肿瘤引起狭窄，手术后的问题，就不仅仅是狭窄带来的后遗症、并发症的观察，而是需观察患者生存预后、有无恶性进展的问题。 实际上手术后最大的问题是担心在未来有可能会出现新的吻合口狭窄。在手术恢复的短时间内，比较担心的问题是尿液对吻合口的影响，是否会导致吻合口出现新感染，甚至于是否会出现吻合口愈合困难，出现漏尿的情况。 所以手术从操作过程来讲，虽然不是特别复杂的手术，但因影响因素较多，所以未来需要观察的因素也较多。短时间内需要观察输尿管漏尿的问题，长期可能需警惕输尿管再一次吻合口狭窄的问题。

输尿管狭窄需判断狭窄原因。临床上最常见的原因是梗阻性因素，如结石、息肉、狭窄。此外，狭窄的原因还存在动力性原因，目前总体来讲，输尿管动力性狭窄原因，在临床还没有办法很好的解决。而梗阻性原因多数都可以取得很好的治疗措施和效果。如结石导致的狭窄，只需通过内镜手术或体外碎石治疗或保守治疗，将结石粉碎即可。 如果为息肉，可通过内镜下手术或腹腔镜手术将息肉切掉。如果为恶性肿瘤，通常需解除同侧肾脏和输尿管的问题，需进行根治性切除。感染因素导致输尿管狭窄环的问题，在临床多数情况下，采用的措施是放置双J管来扩张输尿管。2-4周后可以根据扩张情况，适当选择型号更宽一点的双J管，进行下一个阶段的扩张治疗，多数情况可以通过扩管获得很好的效果。极个别非常严重的患者，需通过手术治疗来切除狭窄环，重新做输尿管的吻合。

临床在门诊或者急诊能够见到的断裂问题只有一个情况就是刀刺伤。刀刺伤真的伤到输尿管太罕见。一般刀刺伤即使伤到输尿管，也不是病人能够感觉到的，一定是在医生检查、会诊下发现的。发现输尿管断裂，几乎没有明显变化。患者可能会看见在腹膜后出现大水肿，B超底下能看见大尿囊，这时要结合病人的外伤史，判断是不是刀刺伤导致。还有些断裂和医源性操作有关系。病人医生往往在手术过程中，比如做输尿管镜时，突然发现输尿管黏膜脱套，其顺着输尿管退镜带出来，这时输尿管镜体上已经铺满了一层黏膜细胞，意味着输尿管断裂。这时要做急诊手术，需要做输尿管重新修补吻合术。

输尿管断裂如果真的是医源性创伤或者因为类似于刀刺伤等外伤造成的简单断裂，手术做起来相对容易很多。因为污染程度可能会比较小，只需要做清创，比如刀刺伤时做简单清创，然后在清创基础上做输尿管断端吻合。手术在腹腔镜下操作，2个小时左右应该较合适。但是如果合并特殊情况，比如刀刺伤，刀上污染物很多，医生在吻合输尿管前先做的事情都不是吻合输尿管，而是先要去做清创手术，把刀伤创面清理干净，然后才能再去做输尿管吻合手术。如果因为医生在手术过程中内镜操作导致的输尿管断裂，相对来说不存在清创，吻合大概2个小时就可以。

从解剖学特点来讲，肾脏和输尿管是位于人体腹腔后面靠近背侧的一套器官组件，叫泌尿系统上尿路组件。这部位周围包裹了厚厚的一层脂肪，具有保护肾脏和输尿管免受外力伤害的保护性作用，是人类进化的结果。没有脂肪保护，肾脏和输尿管就很容易出问题，人类的寿命就会出问题。理论上讲，有一层厚厚的脂肪垫包着，输尿管特别不容易出现外力损伤。外力损伤时可以看见肾脏损伤，但是输尿管损伤几乎没见过，在临床上确实又碰见过输尿管损伤的问题，主要有以下几点： 1、最常见的是刀刺伤，扎在输尿管上； 2、医源性输尿管损伤，由于医生操作不当而引起损伤； 3、其它部位，比如妇科宫颈、卵巢，包括普外科结直肠等器官、肠管病变，最后破坏输尿管也会出现输尿管损伤。