田秦杰

子宫内膜息肉的手术以后还是有一定复发的机会，有人说有10%，有人说可以达到30%，对预防子宫内膜息肉复发，现在一般认为效果比较肯定的是以孕激素为主的治疗，如果做完手术暂时不准备要孩子，或者以前已经生过孩子不打算要了，建议放置曼月乐，每天定期在宫内释放20µg左炔诺孕酮，可以达到让子宫内膜萎缩目的。使用环的过程中，子宫内膜一直处在抑制状态，息肉复发也会低很多，但达不到完全不复发，只是将复发率降低很多。有研究资料显示，如果不用药，3个月到半年复发率可以达到16%，使用左炔诺孕酮宫内节育系统的病人，复发率只有3%-5%左右。如果短期内不准备要孩子，但还长期依旧有妊娠要求，通过口服避孕药，也可以达到很好效果。使用口服孕激素，每个周期要用到20天以上，才可以达到类似的效果。

内膜息肉是临床上最常见的症状，即在月经间期有点滴出血，或月经量过多，但也有很多息肉可能没有任何症状。所以对于子宫内膜息肉的处理，需要根据病人症状、息肉大小，决定是否需要治疗。对于没有症状，息肉不是很大，比如1cm以下，很大一部分病人可能并不一定是真正的息肉，也许是子宫内膜息肉样增生，这些病人可以随诊观察。但是对于出现月经量多，月经间期淋漓出血，息肉也比较大的患者，需要做宫腔镜检查和治疗，切干净。子宫内膜息肉做完手术以后仍然有15%-30%复发机会，所以切完子宫内膜息肉以后，仍然要采用放置曼月乐，口服避孕药等方法，减少子宫内膜息肉复发。

子宫内膜息肉是否会影响怀孕，与子宫内膜息大小和多少有关系，多发性子宫内膜息肉，大的子宫内膜息肉，包括1cm以上，或甚至2cm以上，2.5cm以上的息肉会明显影响怀孕，可能对胚胎种植等有一定影响。是否真的影响怀孕，要通过临床观察确定。如果有过不良孕史，包括早期流产病史，同时又发现息肉，尤其是多发息肉，建议在怀孕之前把息肉处理掉，不要等怀孕以后再处理。如果有出血，是因为胚胎不好，还是息肉本身出血，或是其他问题，需要做鉴别诊断。现今都是微创手术，可以通过宫腔镜明确诊断，切除后处理好病灶根部以减少复发。子宫内膜息肉对怀孕影响很小，一般不至于影响怀孕。

如果是比较明确的子宫内膜息肉，超过1cm以上，就属于比较大的息肉，B超诊断是在月经刚干净以后3-7天内做。如果已经出现临床症状，包括月经量多，月经淋漓出血，甚至不怀孕，可能与息肉有关系。对于这样大小的息肉，一般建议要做宫腔镜检查、宫腔镜治疗，把息肉切除，这样对内膜损伤很小，局部切除息肉即可，还可以灼烧息肉根，减少复发几率。所以对于1cm以上的息肉，可以再复查一次，如果还是这么大，甚至更大，都建议做手术检查和治疗。

子宫内膜息肉有可能癌变，不同研究所发现的癌变率并不一样，有的研究认为没有癌变，癌变几率是零，但也有的研究认为癌变风险可以达到13%，所以对于子宫内膜息肉，如果发现了，而且息肉比较大，患者本身有高血压病史，或者年龄比较大的时候，癌变风险就会明显增加。对于这种病人建议积极治疗，把息肉切除，送病理检查。息肉变化有的时候也是逐步变化的过程，有完全正常的息肉，也有所谓低危险度低癌变，或者风险不是很大的息肉，还有完全癌变的息肉，不典型的子宫内膜息肉，腺肌瘤样子宫内膜息肉，这都属于癌前或者低度恶性内膜息肉。所以如果发现，诊断比较明确，体积也比较大，建议先把息肉切除，送病理检查，确认是否存在癌变。

子宫内膜息肉是否需要治疗，是否对身体有影响。取决于息肉大小，是否多发，是否有症状。对于单发的息肉，如果息肉小于1cm以下，又没有明确症状，包括月经紊乱、月经量过多，可以随诊观察，并不一定需要马上做手术。但是如果息肉明显增大，超过1cm以上，也有相关月经紊乱症状，同时可能影响怀孕，包括月经增多等，需要做处理。因为研究显示，有0%-13%的子宫内膜息肉可能出现恶变，通过B超可以很明确诊断的子宫内膜息肉、比较大的息肉，一般建议做手术，通过术中发现可以做诊断。手术以后的病理也能够明确诊断是否是单纯息肉，还是低度恶性腺肌瘤样息肉，如果已经出现恶变息肉，是否需要处理，要通过手术和结合临床表现才能确定。

子宫内膜息肉一般分为盲刮手术或者是宫腔镜下监测手术，所以对于宫腔镜手术治疗，属于微创手术。如果做的比较多，或者术中发现有没有其他损伤，要结合情况决定手术需要做多久。现在国外、国内很多地方都是日间手术，在门诊就可以做，可以采用局部浸润麻醉，也可以全麻。一般局部麻醉，可能做完手术当日就可以回家，为了保证安全，可以休息3-7天。如果做全麻，术后有恢复观察的过程，可能需要休息10-14天左右。不要对手术有过度恐惧，这个手术是微创手术，比较安全，对绝大多数病人以后的生活影响很小。但是一般在标准无菌治疗情况下才不容易有问题，所以建议如果发现有问题应到正规医院做检查，做治疗。

对于子宫内膜异位症，或者子宫腺肌症，根据临床症状的多少，严重程度，对可能怀孕的影响，根据病灶大小，是局限还是弥漫，会采用不同治疗，包括药物治疗，包括手术治疗。 如果已经生完孩子，只是痛经，月经量偏多，主要以药物治疗为主，包括口服避孕药，如左炔诺孕酮宫内节育系统，止痛片等，都可以缓解相关症状，可以减少出血。但是对于还没有生育小孩，甚至病灶已经影响生育了，对于局限性的子宫腺肌瘤，可以通过做手术，可以缓解症状，可以增加怀孕的机会。 对于比较弥漫的子宫增大，增大很多，必要的时候甚至需要切除子宫，再严重的甚至要切除卵巢。所以是采用手术方式或者还是采用药物方法是根据病灶大小、程度，对患者生活质量的影响来选择不同的治疗方法，没有最好，只有更好，要根据情况帮助患者来选择合适的治疗方案。

宫颈息肉根据大小、位置、多少，临床表现不一样，有些宫颈管息肉，有时候可以脱出到宫颈外，导致不规则的出血，大部分宫腔内的息肉可能掉不出来，更多表现为月经紊乱，包括月经量增多，或者经期间不规则出血。有的病人甚至会影响怀孕，所以不同病人的息肉位置、大小、数量的不同，表现都是不完全一样。但是还有病人可能有息肉以后没有任何症状，只是在偶尔体检的时候，做B超才发现。病人的症状不一样，要结合病人的症状决定下一步治疗方案。子宫内膜息肉诊断明确以后，可以采用不同治疗方法去除，或者随诊观察。如果不是很大，没有症状，可以不做手术，只要定期复查就可以。对于引起经期间出血、不规则出血、月经量多的息肉，建议在宫腔镜下切干净，因为该病有复发的风险。同时可以放置能够释放左炔诺孕酮的宫内节育系统，或者术后使用口服避孕药以减少复发。