甄真

注射完狂犬病疫苗又被咬伤，需分阶段进行处理。对于不同的咬伤时间，处理方式、注射疫苗方式均不同，主要分析如下：1、狂犬病疫苗保护期为半年左右，如果在半年内被咬伤，可不再进行狂犬病疫苗注射，但伤口应严格按照要求进行处理。如果伤口比较深、比较大，且出血明显，需注射狂犬病免疫球蛋白；2、如果是在大于半年但不到1年的情况下被咬伤，需进行加强注射2针，症状比较重的伤口还应注射狂犬病免疫球蛋白；3、如果大于1年但不到3年的时间内被咬伤，需进行加强注射3针，即咬伤当日与咬伤后3天、7天各注射1针狂犬病苗；4、如果3年后又被咬伤，则需重新注射狂犬病疫苗与免疫球蛋白，常规注射为5针注射，即咬伤当日与咬伤后3天、7天、14天、28天各注射1针。

狂犬病发作后可出现手脚麻木，但手脚麻木一般出现在已经愈合的伤口周围。如果手脚并不是被咬伤部位，而其他部位出现手脚发麻症状，则通常与狂犬病没有较大关系。狂犬病毒为视神经病毒，被咬伤后狂犬病毒可沿伤口周围的神经末梢、神经轴突向中枢神经逐渐移动，到达中枢神经后可损伤大脑皮层、中脑、小脑、脑干神经细胞，且为不可逆损伤，神经受损后局部可出现手脚麻木。狂犬病经过长短不一的潜伏期后，发病早期表现又称为前驱期表现，一般持续2-4天，患者可出现低热、全身不适等表现，后期可出现烦躁或遇水、风、声刺激后出现喉头紧缩感。狂犬病患者特异性表现为愈合伤口所支配的神经区出现疼痛、麻木、瘙痒感或像蚂蚁爬一样的感觉，但此类状应出现在伤口周围，因此手脚麻未必全是狂犬病发作的早期表现。

狂犬病疫苗接种后的保护期为半年左右，如果半年后未被可疑动物咬伤，则可以不再进行疫苗注射，如果半年内被可疑动物咬伤，也不需要再进行狂犬病疫苗注射。如果半年后但不到1年内被可疑动物咬伤，需进行2针加强注射，即暴露当日与暴露后3天各加强注射1针。如果1年后但不到3年的时间内被可疑动物咬伤，需注射3针狂犬病疫苗，即暴露当日与暴露后3天、7天各注射1次。如果3年后被可疑动物咬伤，需重新进行狂犬病疫苗注射。狂犬疫苗的注射要求做到早期、足量、全疗程，咬伤后应尽快在24小时内进行注射，但如果超过24小时未进行疫苗注射，仍应尽早注射。通常在狂犬病发作前任何时间均可进行注射，完成全程注射后才能够起到较好的保护作用。

狂犬病患者出现的喉头紧缩感可以为持续表现，该表现也属于狂犬病发作的早期表现，又称为前驱期表现。通常患者在狂犬病发作早期时，表现为声、光、水刺激后出现喉头发紧，一旦出现该症状，预示患者已经出现狂犬病发作。紧接着患者可出现烦躁、惶恐，已经愈合的伤口周围或伤口神经支配区域出现麻木、疼痛、瘙痒、蚁爬感等表现，该期一般会持续2-4天。当患者进入兴奋期后，喉头发紧转变为咽肌痉挛，即遇到风、光、水刺激后出现咽肌痉挛。如果痉挛波及到呼吸肌，患者就会出现呼吸困难，出现全身肌肉痉挛，同时会出现流涎、多汗、血压增高、心率增快等表现。该期一般会持续1-3天，患者神志始终清楚，因此比较痛苦。1-3天后会进入麻痹期，患者可迅速出现昏迷、迟缓性瘫痪、呼吸循环衰竭，一般会持续6-18小时。因此患者整体发病时间为6-7天，且发病后病死率为100%。

二级暴露是指被咬伤的皮肤破损，出现抓痕或较浅的抓伤。此时得狂犬病的几率相对比较小，但并不是不会得，常取决于以下几个原因：1、如果二级暴露的患者为免疫功能低下的人群，即使注射狂犬病疫苗，产生抗体时间相对比较晚，滴度相对比较低，如果伤口未进行彻底冲洗和处理，则仍可能会感染狂犬病；2、如果二级暴露伤口为蝙蝠咬伤，也可能会感染狂犬病。普通二级暴露伤口只需进行伤口彻底冲洗，并注射狂犬疫苗。但如果为免疫低下人群，如患有慢性病、年龄比较大，或有先天性或后天性免疫功能缺陷，即使为普通二级暴露，除伤口处理和注射疫苗外，也需再注射狂犬病免疫球蛋白，否则可能感染狂犬病。

致死率一般指病死率，狂犬病的病死率目前是100%，还没有报道能存活的病例。因为狂犬病病毒存在名为糖蛋白的基因结构，可以和神经肌肉接头上的乙酰胆碱受体结合，决定是具有噬神经性，还是与神经系统有高度亲和力的病毒。狂犬病病毒主要侵犯神经系统，被咬伤后病毒可在伤口局部进行短期，或者相对比较长时间的繁殖。繁殖后可通过局部末梢神经，沿神经细胞的轴索向中枢扩散，进入脊髓的背根神经节，进行大量繁殖。而后沿神经系统进入中枢神经系统，可在大脑皮层，主要是在脑干和小脑位置产生相关影响。脑干又是呼吸循环中枢所在的重要部位，神经系统一旦被侵犯，可侵犯神经细胞引起其凋亡、坏死。神经细胞一旦坏死，几乎是不可逆损伤。此外，狂犬病病毒尚无特效药，所以便决定了一旦发病，则病死率是100%。

狗在狂犬病潜伏期也会有传染性，是由于狂犬病病毒主要存在于被感染的动物，例如狗。其口腔、唾液中含有大量病毒。狂犬病的潜伏期长短不同，多数可以在1-3个月发病，甚至可能更短，少数可以在1年，甚至更长时间发病。如果犬类携带病毒有可能不发病，有可能是貌似健康的犬类。如果口腔、唾液含有大量病毒，咬人之后会造成传染，因此传染主要途径是通过咬伤皮肤进行传染。另外还有一种情况，如果人体有伤口且没有愈合，甚至有出血的情况下，被带狂犬病病毒的狗舔，或者是有唾液分泌物污染，都可以进行传播。少数情况下，在处理病兽的情况下，比如屠宰、剥皮、切割、售卖，以及处理皮毛时，都有可能被传染。另外蝙蝠也主要传染源，蝙蝠聚集在山洞中，其周围空气可能含有大量病毒，可以通过呼吸道传染。人对狂犬病病毒普遍易感，因此，人体一旦被咬伤，就有可能被感染狂犬病病毒。

狂犬病的发病是有先兆症状，主要表现为以下几点：1、早期症状：最早可能表现如同流感或者感冒，病人可以出现低热，同时可以伴有全身肌肉、关节疼、乏力、不愿吃饭、头疼等表现。继而较快出现兴奋、恐惧，特别是对声、光、水、刺激特别敏感，主要表现在咽喉部的紧缩感；2、特征表现：大概有50%-80%的病人可以出现具有诊断意义的特征表现，即在已经愈合的伤口，和伤口周围的神经支配区，会感到有瘙痒、疼痛、麻木，以及如同蚂蚁爬的感觉，是具有诊断特征性的症状。一旦病人出现上述表现，预示病人已经出现狂犬病发病。从被狗咬伤到出现先兆症状的时间称为潜伏期，大概持续到1-3天，狂犬病的潜伏期长短不同，一般有80%-90%的病人都在1-3个月发病，超过1年的在少数，甚至部分病人潜伏期可以在10年以上。因此发病的早晚、潜伏期的长短与年龄、咬伤的部位、免疫功能，以及咬伤之后的处理，具有密切关系。

狂犬病病人的特殊表现是伤口的特异性感觉障碍，可以在已经愈合的伤口或伤口神经支配区感到刺痛或麻木、瘙痒，部分病人有蚂蚁爬的感觉。因此一旦出现伤口特异性感觉，提示可能出现狂犬病发病，进入狂犬病发病期。典型的狂犬病有前驱期、兴奋期、麻痹期3个阶段，整个病程是6-7天，病死率为100%。早期表现是伤口出现异样感觉，因此病人在开始发病时，可能有短暂类似感冒的症状，如低热、全身乏力、肌肉酸痛、头痛、恶心等，但较快会因风、光、水的刺激而出现咽部紧缩感。进入狂犬病发病期后，病人紧接着会出现典型症状，从而进入兴奋期，病人高度兴奋、烦躁不安，出现恐水、怕风，对声、光、水的刺激，会出现咽肌痉挛。水的刺激较明显，病人表现不能想水、不能听见水声、不能看见水、渴后不敢喝水的表现。紧接着会出现呼吸肌痉挛、呼吸困难、大汗、流涎、心率增快、血压增高，但此时病人意识清楚。再进一步进展，迅速出现昏迷，之后较快出现迟缓性瘫痪，还出现呼吸、循环衰竭。通常在发病6天左右，病死率为100%。

被狗咬后不一定得狂犬病，是否患狂犬病或是否易患狂犬病，主要取决于以下几个因素：1、由于有时较难确定狗是否携带狂犬病毒，但如果是野生狗、来路不明的狗，或家中没有规律打过狂犬病疫苗的狗，都要高度怀疑其可能携带狂犬病毒。特别是在狂犬病发病疫区和周围有人被咬，则有可能携带狂犬病病毒而患狂犬病；2、被狗咬伤后，伤口是否得到及时、有效的处理较为关键。如果伤口接近中枢部位，包括头面部、颈部、上肢、手指的咬伤，则得狂犬病的机会较大；3、伤口较深、较大，出血较明显时，也易得狂犬病。被咬伤后要尽快、尽早用大量清水冲洗，如果有条件，可用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭冲洗伤口15-30分钟以上。再用生理盐水冲洗，来清除肥皂或异物污染，再及时到医院对伤口进行清创处理，较为重要；4、对于大的、深的、明显出血的伤口，应及时在伤口周围和底部进行狂犬病免疫球蛋白注射。另外，及时、及早、足量、全疗程注射狂犬病疫苗，可避免或明显降低狂犬病的发病。