王雪梅

恶心、呕吐是消化系统疾病常见的表现，最常见的是急性胃炎，吃东西不合适时会引起急性胃炎，这时病人会出现恶心、呕吐、腹胀，有的病人还会出现腹泻的情况。如果出现了恶心、呕吐，可以考虑先调节饮食，吃一点清淡的食物，如喝点白粥，还有面条这样清淡、好消化的食物，让胃肠道稍微休息，逐渐恢复之后，再逐渐过渡到正常饮食。 如果长期恶心、呕吐，可能要考虑其它疾病，如十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，这种病人会有呕吐，而且经常吐的是隔夜宿食，这样的病人光靠饮食调整不一定能达到治疗效果，可能要禁食，抑制胃酸让十二指肠球部炎症消失。如果狭窄不是很严重，消除了炎症以后，可能会恢复正常饮食，但是有严重狭窄，即使给予了抑制胃酸的治疗，黏膜水肿仍然没有好，可能这样的病人需要外科治疗。

剑突内的脏器主要是胃脏和食管，如果剑突存在按压痛，首先应考虑是否存在骨骼疾病，如肋骨软骨炎以及肋神经炎。而胃脏和食管疾病，比如胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡等，都可以引起剑突的按压痛。 除了消化道的胃脏和食管疾病以外，还需要考虑是否患有心脏疾病，最常见的是冠心病，主要与活动有关，而不是表现为按压痛。而如果存在局部的胸膜炎或者是心包炎症，进而出现胸膜或者是心包之间的摩擦，可能也会出现剑突的按压痛。此时应该进行相应的检查，包括超声、胸片、心电图等明确诊断，才能够进一步进行治疗。

食管反流有很多症状，属于常见疾病。反流是胃内容物向咽部和口腔方向流动，患者有反流症状，还有烧心、胸骨后烧灼感，属于最典型的两个症状。除这两个典型症状以外，还有胸骨后不舒服、胸骨后疼痛、胸闷、胸痛、上腹痛、嗳气等，这些是食管反流的不典型症状。 对于出现胸痛症状的患者，一定要排除心脏疾病，尤其是超过40岁的男性患者，以及绝经期以后的女性患者，出现该症状之后先要排除心脏原因，即心源性胸痛，才可以考虑是食管反流。老年患者会经常出现吞咽不畅，食管外症状有咳嗽、哮喘、咽部异物感。 所以，食物反流、烧心、胸骨后不舒服、胸闷、上腹痛等，以及食管外症状，如咳嗽、咽部不舒服都是食管反流的症状。

胃烧心是胃食管反流的症状，患者除烧心以外，还会伴有反酸水、胸骨后不适、胸闷、上腹痛甚至吞咽困难等症状。首先要明确病因，通过胃镜检查有无胃食管反流，部分严重疾病也可以引起烧心症状，比如食道癌，排除严重疾病后可以按照胃食管反流来治疗，具体有以下几点： 1、建议患者避免吃生冷、酸辣食物，咖啡、薄荷、巧克力、烟酒等都要戒除； 2、如果饮食控制仍然不能缓解症状，需求助于医生，用药物治疗。药物治疗可以选择铝碳酸镁等，起效非常快；还可使用作用更强的药物，如奥美拉唑。 胃食管反流的治疗周期非常长，一般在8周以上。如果药物治疗效果不好，可能需要手术治疗。

小肚子通常是指下腹肚脐下面的部位，下腹部脏器包括乙状结肠、升结肠，还有泌尿系统、输尿管、膀胱等。对于女性要考虑的是附件、子宫，女性患者首先建议排除妇科的疾病，例如卵巢囊肿，部分女性患者出现剧烈的腹痛可能会是卵巢囊肿的蒂扭转。 然后再考虑下腹疼痛，是否伴有排便的异常，或者伴有排气的增多和伴有泌尿系统的症状，比如排尿的异常。如果伴有排便、排气的异常，可能往往提示是肠道出现问题，包括肠道的感染，肠道的功能失调、菌群失调；如果患者存在尿急、尿频，需要考虑存在泌尿系统的问题，可以进行相应的检查并对症治疗。 如果排除了泌尿系统的问题，更要怀疑是消化道的问题，也可以进行大便的检查，必要的时候对于年龄偏大、症状不能减轻的患者，建议通过肠镜排除肠道的疾病，此类患者多患有功能性的疾病。

治疗腹水的方法具体如下： 1、控制水和钠盐摄入，如果钠排出低于摄入，腹水会增加，相反腹水会减少。轻度钠潴留的患者，食盐摄入量可以限制在每天1-1.5g，可以达到钠的负平衡。应用利尿剂时可以适量开放钠的摄入；中到重度的钠潴留患者，理论上应限制食盐摄入＜0.5g。轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后，腹水可以自行消失。低钠血症患者应该限制水的摄入； 2、经过限盐饮食和卧床休息，腹水仍然不能消退的患者，应该考虑使用利尿剂，由于肝硬化腹水患者血浆醛固酮浓度增高，所以首先选择螺内酯。如果效果不好，也可加用另外一种利尿剂呋塞米； 3、经过限水、限盐、利尿剂治疗，效果还不好，可以考虑输注白蛋白，可以提高胶体渗透压，效果较好。严重患者仍然效果不好，会考虑大量放腹水，同时给予输注白蛋白； 4、其它治疗还可以选择自身腹水浓缩回输、经颈静脉门体静脉分流术、腹腔颈内静脉分流术，这些治疗对于难治性腹水会用到。

腹水和腹腔积液是一个概念，平时称腹水，医学术语是腹腔积液。每个人的腹腔内都会有少量液体，正常应少于200ml，可以起到润滑肠道作用。如果液体超过200ml，考虑是某种疾病引起的腹水，比如心血管疾病、肝脏疾病、腹膜疾病、肾脏疾病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等都会产生腹水。腹水常用检查如下： 1、腹水到500ml时用肘膝位叩诊可以证明有腹水； 2、1000ml以上的腹水可以做移动性浊音检查，大量腹水时会有液波震颤； 3、少量腹水需要B超等影像学检查以确诊。

抽腹水即腹膜腔穿刺术，一般用于检查腹腔积液的性质确定病因，或者在腹腔内给药。大量腹水导致呼吸困难或者腹部胀痛时，可以放腹水减轻腹胀症状。操作具体如下： 1、患者先排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱； 2、体位可以是半卧位、平卧位、侧卧位，选择平卧位较多； 3、穿刺点选择在左下腹肚脐和左侧髂前上棘连线的中外1/3交点，该处相对较安全，不容易损伤腹壁动脉； 4、与患者交代手术风险，患者排尿后躺在床上，摆好体位之后常规消毒，用利多卡因局麻； 5、局麻好之后用穿刺针穿刺，当感觉有突破感时证明已经穿刺到腹腔，回抽就会有腹水出来。诊断性穿刺可以用20-50ml的注射器，如果大量放腹水，可以放个夹子，外面接引流袋。抽出的腹水需要送检，抽完腹水要给患者量血压。大量放腹水时，术后要使用多头腹带，以防止腹压骤降。

腹水是指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病都可以引起腹水。正常人的腹腔有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致的腹腔内液体超过200ml都称为腹水。腹水的病因较多，常见的有心血管疾病、肝脏疾病、腹膜病、肾脏病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 临床体检腹水达到500ml时，用肘膝位叩诊法可以证实有腹水。腹水在1000ml以上时，可以做移动性浊音检查，移动性浊音检查阳性提示有腹水。大量腹水时两侧肋腹膨出像蛙腹，检查可以做液波震颤。但是，小量腹水做B超检查才能发现，B超是检查腹水最便捷的方法。腹部CT、核磁也是较好的检查方法，但是价格相对较高，对明确病因有指导作用。

顽固性腹水患者腹胀较严重，甚至会影响其它正常脏器功能，所以需要减压，适量抽水。放腹水一次不能放多，如果放腹水量过多，患者腹压会降得较快，对脏器功能有影响，有些患者甚至会出现休克。肝硬化患者放腹水第一次不能超过1000ml，之后每次放腹水一般不超过3000ml，过多放腹水可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。但是，在维持大量输入白蛋白的基础上，可以大量放腹水，术后需要使用多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。 术中还应注意观察患者，如果有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快、面色苍白等，应立即停止操作，并且做适当处理。放腹水前后要测患者腹围、脉搏、血压，检查生命体征、腹部体征，以观察病情变化。除肝硬化患者外，其他患者比如肿瘤患者，放腹水量可多于3000ml。