王雪梅

预激综合征指心电图出现预激波，预激波对身体存在损害，可引起阵发性心动过速。心电图检查发现预激综合征，未经治疗，但从未发作心动过速，则无需治疗。 如果预激综合征突然发作心动过速，如阵发性室上性心动过速，可使用药物治疗，如普罗帕酮静脉注射，将心率控制在正常范围，然后进一步检查。心动过速偶尔出现可以用药物治疗，如果经常发作，建议进行射频消融手术治疗，可以使预激综合征的心律失常得以控制、根治。

食管反流有很多症状，属于常见疾病。反流是胃内容物向咽部和口腔方向流动，患者有反流症状，还有烧心、胸骨后烧灼感，属于最典型的两个症状。除这两个典型症状以外，还有胸骨后不舒服、胸骨后疼痛、胸闷、胸痛、上腹痛、嗳气等，这些是食管反流的不典型症状。 对于出现胸痛症状的患者，一定要排除心脏疾病，尤其是超过40岁的男性患者，以及绝经期以后的女性患者，出现该症状之后先要排除心脏原因，即心源性胸痛，才可以考虑是食管反流。老年患者会经常出现吞咽不畅，食管外症状有咳嗽、哮喘、咽部异物感。 所以，食物反流、烧心、胸骨后不舒服、胸闷、上腹痛等，以及食管外症状，如咳嗽、咽部不舒服都是食管反流的症状。

小肚子通常是指下腹肚脐下面的部位，下腹部脏器包括乙状结肠、升结肠，还有泌尿系统、输尿管、膀胱等。对于女性要考虑的是附件、子宫，女性患者首先建议排除妇科的疾病，例如卵巢囊肿，部分女性患者出现剧烈的腹痛可能会是卵巢囊肿的蒂扭转。 然后再考虑下腹疼痛，是否伴有排便的异常，或者伴有排气的增多和伴有泌尿系统的症状，比如排尿的异常。如果伴有排便、排气的异常，可能往往提示是肠道出现问题，包括肠道的感染，肠道的功能失调、菌群失调；如果患者存在尿急、尿频，需要考虑存在泌尿系统的问题，可以进行相应的检查并对症治疗。 如果排除了泌尿系统的问题，更要怀疑是消化道的问题，也可以进行大便的检查，必要的时候对于年龄偏大、症状不能减轻的患者，建议通过肠镜排除肠道的疾病，此类患者多患有功能性的疾病。

总胆红素分为直接胆红素和间接胆红素。胆红素是血液循环中衰老的红细胞被破坏之后血红蛋白的血红素部分，破坏之后形成的胆红素是非结合胆红素，经过肝细胞摄取，在肝细胞内与Y和Z载体蛋白结合形成结合胆红素，即直接胆红素。 直接胆红素连同胆汁的其它成分主动分泌进入毛细胆管，经胆道系统进入肠腔。血清中总胆红素升高，同时间接胆红素在85%以上时，即间接胆红素升高，常见于溶血性黄疸、遗传性非溶血性黄疸，如Gilbert和Crigler-Najjar综合征。 总胆红素升高，同时结合胆红素在30%以上，称为高结合胆红素血症，常见于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸以及遗传性疾病，比如Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。

治疗腹水的方法具体如下： 1、控制水和钠盐摄入，如果钠排出低于摄入，腹水会增加，相反腹水会减少。轻度钠潴留的患者，食盐摄入量可以限制在每天1-1.5g，可以达到钠的负平衡。应用利尿剂时可以适量开放钠的摄入；中到重度的钠潴留患者，理论上应限制食盐摄入＜0.5g。轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后，腹水可以自行消失。低钠血症患者应该限制水的摄入； 2、经过限盐饮食和卧床休息，腹水仍然不能消退的患者，应该考虑使用利尿剂，由于肝硬化腹水患者血浆醛固酮浓度增高，所以首先选择螺内酯。如果效果不好，也可加用另外一种利尿剂呋塞米； 3、经过限水、限盐、利尿剂治疗，效果还不好，可以考虑输注白蛋白，可以提高胶体渗透压，效果较好。严重患者仍然效果不好，会考虑大量放腹水，同时给予输注白蛋白； 4、其它治疗还可以选择自身腹水浓缩回输、经颈静脉门体静脉分流术、腹腔颈内静脉分流术，这些治疗对于难治性腹水会用到。

腹水是指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病都可以引起腹水。正常人的腹腔有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致的腹腔内液体超过200ml都称为腹水。腹水的病因较多，常见的有心血管疾病、肝脏疾病、腹膜病、肾脏病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 临床体检腹水达到500ml时，用肘膝位叩诊法可以证实有腹水。腹水在1000ml以上时，可以做移动性浊音检查，移动性浊音检查阳性提示有腹水。大量腹水时两侧肋腹膨出像蛙腹，检查可以做液波震颤。但是，小量腹水做B超检查才能发现，B超是检查腹水最便捷的方法。腹部CT、核磁也是较好的检查方法，但是价格相对较高，对明确病因有指导作用。

腹水漏出液主要是非炎性积液，不是炎症所导致，比如白蛋白降低引起的漏出。渗出液一般是炎性积液。渗出液和漏出液区别具体如下： 1、外观：漏出液是淡黄色或者浆液性，而渗出液可能是血性、脓性甚至乳糜性； 2、透明度：漏出液较透明或者轻微浑浊，渗出液有炎性渗出物，所以会较混浊； 3、比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018； 4、凝固：漏出液一般不会自凝，渗出液有较多纤维素之类的炎性因子，可以自凝； 5、Rivalta试验：即黏蛋白定性试验，漏出液阴性，渗出液阳性； 6、葡萄糖定量：漏出液里的葡萄糖和血糖水平差不多，渗出液的葡萄糖相对血糖水平降低； 7、细胞数：漏出液的细胞数＜100×10^6/L，渗出液的细胞数是＞100×10^6/L。漏出液的细胞主要是以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液是以中性粒细胞和淋巴细胞为主。

排便时出现大量鲜血，无疼痛症状，最常见疾病是痔疮，是肛管或者直肠下段静脉充血、肿大，导致排便时出血，鲜血常在大便表面上，或者表现为便后滴血。饮酒、便秘、食用辛辣食物、久坐、不良排便习惯等，都容易诱发这种便血。 注意排除其他疾病，患者到肛肠外科，医生可能会进行肛门指诊检查，排除直肠息肉、直肠肿瘤等严重疾病。如果除外了直肠息肉、直肠肿瘤，考虑是痔疮出血。

早期肝腹水多见于肝硬化、重症肝炎患者。肝硬化患者多见于慢性乙型肝炎以及慢性丙型肝炎患者。早期患者一般不会有特殊改变，可能会出现乏力、进食下降、刷牙时牙龈出血情况。对于肝硬化失代偿期的患者，部分患者会出现腹腔积液，是由于血浆白蛋白降低所致。患者肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降，血清白蛋白水平降低，所以患者应该经常检查肝功能以及腹部B超。少量腹水没有明显症状，经常是腹部B超检查时发现。 腹水的症状主要是患者自觉腹胀，腹围增加，感觉腰带变短，体重增加。如果常规检查发现白蛋白降低，做B超发现有腹腔积液，这时就按腹水治疗，如补充白蛋白、限盐、限水、利尿。如果是大量腹水，要补充白蛋白，如果效果不好，还会放腹水，引流之后白蛋白升高，腹水都会有较好改善。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。