王峰

按国际上的惯例分级，疼痛分为五级，0级属于无痛的情况，Ⅰ级是轻度疼痛，Ⅱ级是中度疼痛，Ⅲ级是重度疼痛，Ⅳ级是极度疼痛。智齿冠周炎引起的疼痛，应该划在轻度到中度，也就是Ⅰ-Ⅱ级的疼痛程度。如果是中度或者轻度疼痛，通常选用一般的止痛药进行治疗，常用的是水杨酸钠类药物，如布洛芬类，对于牙痛有较好的阵痛效果。对于智齿冠周炎引起的疼痛，通常不建议使用强力镇痛药，如吗啡类镇痛药，这种镇痛药在某种程度上容易引起药物依赖性，可能会导致药物上瘾。对于冠周炎这种中度或轻度疼痛，如果使用强力镇痛药，明显的副作用就是药物依赖性。所以对于智齿冠周炎引起的疼痛，可以选择中等强度的镇痛药。

根管治疗失败主要有以下表现：1、根管治疗过的牙齿有继续疼痛的表现；2、根管治疗过的牙齿的根尖部有瘘管，并且瘘管有脓液或者渗出液流出；3、治疗过的牙齿有逐渐松动的表现；4、咬东西的时候有疼痛的表现；5、在X光片上，表现为治疗过的牙齿根尖部的阴影在逐渐扩大。根管治疗失败主要是医生在进行操作治疗的时候，没有将根管内感染的细菌清理干净，通常需要用牙科专用的根管锉、扩大针进行根管内的细菌清除。如果清除彻底，每一步操作都需要用消毒液或者生理盐水进行冲洗，避免将根管内的感染带到牙根的根尖孔外，从而能最大限度的保证根管治疗的效果。并且在充填的时候，根尖超充也会造成治疗失败，充填物如果过多地从根尖孔溢出，也会导致根管治疗的失败。所以根管治疗失败在很大程度上和医生做根管治疗时整个的操作不规范有关，所以要求医生在每步的操作当中，都严格按照操作规范进行，从而避免根管治疗的失败。另外，对于严重牙髓病或根尖周病的患者，虽然医生已经对患者进行规范治疗，也有可能造成根管治疗失败，此时是由于牙齿感染过于严重导致。虽然根管治疗尽管比较彻底，但是也可能会有失败的风险。

根管治疗后做牙冠的利弊，常见分析如下：1、利：通过做牙冠将根管治疗后的牙齿保护起来，继而在咬东西的时候，牙齿受力是均匀沿着牙冠表面进行分散，不容易因受到过大的力而裂掉，或断掉；2、弊：做牙冠通常需要磨除部分自身的牙体组织，如果磨除后剩余牙体组织比较少，便会有牙冠折断的风险。临床对于做完根管治疗后做牙冠，但自身牙体组织剩余不多的情况，常在牙齿的根管内打桩，以起到加强的作用。在桩的上方再做上牙冠，一方面使牙冠保护好根管治疗的牙齿，另一方面通过桩还可加强自身所残留牙体组织的强度。

一般根管治疗是分3次进行，主要步骤有以下几点：1、治疗前准备：需要在麻药的作用下，打开发炎的牙髓腔，将发炎的牙髓清理干净。由于此操作牵扯到清理牙神经，特别在牙神经还没有完全坏死的情况下，会有疼痛，因此一般是在注射麻药后，在麻醉下进行第一次的治疗。第一次治疗结束，需要封药1-2周，如果没有特别的不舒服，可进行第二次治疗；2、根管预备：有专门的根管锉、扩大针等小设备，来专门清理根管的根管壁，或者是扩大根管，以便于将来做根管充填时，根管充填材料完美地将根管充满；3、根管充填：现在有两种方法的充填，一是冷牙胶充填，即使用无需加热的牙胶尖，牙胶尖沾上根充糊剂，将根管严密充填。另外还有一种充填方法是热牙胶充填，专门的牙胶经过携热器加热，使牙胶熔融更有一定的流动性，更便于将根管充填的更充实。

根管治疗麻醉需要打在牙根的根尖部，牙神经通过根尖部的根尖孔进入到牙齿，如果注射位置过高，注射在牙根中部或更高位置，麻药不易渗透到根尖孔。因此在根管治疗打麻药时，需注射在靠近根尖孔部位，打到根尖孔部位后，麻药通过自身的渗透作用和弥散性，逐渐突破黏膜下层和骨膜，通过根尖孔周围的骨孔渗透到牙神经周围，阻断牙神经痛觉，因此根管治疗注射麻药的的部位应该在根尖部，才能达到良好麻醉效果。如果多颗牙进行根管治疗，也可以注射阻滞麻醉，阻滞麻醉注射在神经干部位，神经干通常支配多颗牙，麻药注射都可以进行根管治疗操作，尤其下牙部位进行下牙槽神经阻滞麻醉，可以麻醉半侧下颌牙，而进行多颗下颌牙治疗时，阻滞麻醉效果会更好，减少用药量，麻醉效果较好。

根管治疗过的牙齿可以进行矫正，但矫正效果不如没有进行根管治疗的牙，即正常牙齿。矫正牙齿就是移动牙齿，是将牙齿从不好的位置移动到正确的位置，或者将不整齐的牙齿排列为较整齐。移动牙齿的原理是在牙齿上装托槽或者其他的辅助固件，然后通过钢丝或者透明牙套给牙齿加力，牙根周围骨头在受压力的一侧就会有吸收，在受牵拉的一侧就会有新骨形成。一侧吸收、一侧增生，也就等于推动牙齿从一个位置到另外一个位置。在移动过程中，牙齿如果有正常血供即活牙，移动效果或效能就会相对比较强。如果进行过根管治疗，牙齿的部分血液供应就会损失，这种情况再进行牙齿矫正，移动会较慢，移动距离也短于正常牙齿。所以进行过根管治疗的牙齿，只能在小范围内缓慢移动，无法像正常牙齿一样移动3-4mm，甚至更长距离。进行过根管治疗的牙齿，可能移动2-3mm就是极限，移动更多，在没有血供的情况下牙齿容易松动。

牙齿补牙主要针对蛀牙、牙洞或牙齿硬组织缺损的情况进行修补，但多数补牙患者是由蛀牙所引起。补牙是指先对患者牙齿窝、沟、点、隙部位所形成的蛀牙进行清理，在清理干净后将缺损部位用补牙材料填充修补，目前常用补牙材料是光固化树脂，其与牙齿颜色、质地均较为匹配。通常情况下，由于患者刷牙或口腔卫生清洁不到位，尤其是牙齿咬合面有诸多窝、沟、点、隙等不平整位置，可能会导致蛀牙。牙沟是正常生理发育中所形成，若患者刷牙不仔细，通常易忽视而导致该处发生蛀牙。牙点是牙线与牙沟交界处，而牙窝是咬合面尤其是后方臼齿所形成的咬合凹陷处，易导致进食时食物的残留，若清洁不到位、不及时则可能形成蛀牙。

补牙本身不疼，对于中等深度的牙洞，牙洞离牙神经有一段距离，大概2mm以上，此时将坏死组织取净，直接补起来即可，用时较短，常为20-30分钟。如果牙洞较深，接近牙神经，即接近牙髓腔，去除坏死牙体组织时需慎重。在浅部可用高速牙钻将坏死牙体组织清理干净，接近深部时，用低速牙钻慢慢磨，避免不慎将牙神经磨穿。使用低速牙钻磨时，如果感觉距离牙神经较近，使人感到不适，需更换手工工具，进行最深部的蛀牙牙体组织清理，清理干净后进行补牙，但是清理需要的时间较长，通常为30分钟以上。清理较深的牙洞时，病人可有疼痛的表现，可以注射麻药后再进行深部操作。所以补牙时，浅或中等深度的蛀牙通常不会有疼痛感，深的蛀牙有疼痛时，可以通过注射麻药解决疼痛。

下颌骨如果发生颌骨骨髓炎，早期在CT上并不会有特殊表现，随着时间延长，超过2周到1个月时，在CT上会有显现。若为边缘性颌骨骨髓炎，可看到皮质骨有增生、增厚；若为骨髓腔里边的松质骨，可看到边界不清的大面积阴影。所以在CT方面，骨髓炎发生一段时间后，至少两三周后才会在CT上有一定表现，病人可能无法自行判断，需由放射科医生或者口腔颌面外科医生来判断。下颌骨骨髓炎CT表现适合医生进一步观察诊断，病人因为没有专科知识的训练，判断较困难。

补牙的材料有很多种，现在补牙洞用的最好材料叫光固化树脂材料。这个材料的应力强度方面，跟牙体材料比较接近，也就是材质、硬度各方面跟牙齿组织比较匹配。比较匹配的好处就是容易跟牙体组织形成浑然一体的结构，在咬东西、受力时，形成协调受力的情况。光固化树脂里边也分好多种，有普通的树脂，有纳米树脂。纳米树脂固化之后，颗粒更小、更细密。在补的牙洞周围，不易留下小缝隙。而普通树脂颗粒相对较大，光固化之后由于收缩、材料的颗粒性能等，有时会在补牙材料的边缘形成微小的缝隙。微小的缝隙可能导致将来再形成蛀牙。所以补牙材料，最好的是光固化的树脂中的纳米级树脂。以前老的材料是黑颜色的，张嘴一看，补牙上面的黑颜色材料。老材料大多数用的是银汞合金，比较耐用、耐磨，但是最大的问题在于颜色不好看。其次银汞合金弹性模量较硬，补完牙后在咬东西、受力过大时，容易把牙齿给咬裂。所以银汞合金现在用得较少，用纳米树脂较多。如果牙洞洞型烂得较多，一般的补牙材料不易粘住，可以做由不同材料做成的嵌体。总之最好的补牙洞的材料，应该是纳米树脂。