杨彦芳

慢性肾衰竭尿毒症按国内的分级标准，根据血肌酐的值可分为4期。血肌酐＜178μmol/L，称为慢性肾衰竭代偿期，血肌酐为178-442μmol/L，称为慢性肾衰竭失代偿期，即氮质血症期。血肌酐的水平为442-707μmol/L，称为肾衰竭期。血肌酐＞707μmol/L，称为尿毒症期。根据血肌酐值，可明确肾损害的程度以及可能出现的并发症。目前按照国际标准，除根据血肌酐外，可根据血肌酐结合年龄、性别、体重，计算肾小球的滤过率eGFR。通过eGFR，将肾功能分为5期，eGFR＜15ml/min，称为尿毒症期，需做好肾脏替代治疗及其准备工作，如血液透析、腹膜透析或者肾移植。

尿毒症人群透析的频次以及时间需要根据具体的病情决定，具体如下：1、3次/周：多数尿毒症患者通常选择3次/周，也就是隔天或者是隔2天1次，每次透析4小时，保证每周的透析时间在12个小时或者是12个小时以上；2、2次/周或2周5次：部分尿毒症患者有残留的肾功能，每天尿量能够达到>1000ml，或者体重较小也可以适当减少透析频次，每次能够保证4小时的透析时间。尿毒症患者的透析原则是保证透析的充分性，同时能够纠正高血压，使血压能够达到目标水平，还能够纠正患者的肾性贫血，使血色素达标，还要保证电解质平衡，比如不出现高钾血症、高凝血症以及继发性甲状旁腺亢进。

慢性肾功能衰竭的护理措施主要有以下几种：1、基础检测：每天早晚要测量血压，血压波动较大时要多次测量血压，慢性肾衰竭的病人通常有血压增高或者高血压不易控制。还要观察心功能情况，要注意观察有无胸闷 、憋气、不能平卧等，如果有这些症状要适当控制水的摄入量，同时使用利尿剂控制血压；2、饮食：出现高血压伴有浮肿时要控制盐的摄入量，每天盐的摄入量最好不超过5g。当浮肿比较明显时要适当控制水的摄入量，还要注意低蛋白饮食，每天蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg。慢性肾衰竭通常会并发肾性贫血，有疲乏、无力、面色不好等改变，因此鼓励慢性肾衰竭的人群进食含铁高的食物。慢性肾衰竭的人群会有钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进的情况，所以对高磷、高钾的食物尽量减少使用；

肾功能衰竭、无尿、低钾时可以补钾，但在补钾的同时一定要严密监测血钾，谨防出现高钾血症。肾功能衰竭、无尿的患者，若出现低钾，一定要明确引起低钾血症的原因，是由于脱水、剧烈腹泻、大汗、饮水量较少或失血造成的肾功能衰竭、尿量减少或无尿，还是由于长时间进食少或应用利尿剂导致钾丢失，出现低钾血症。此时在纠正肾脏灌注不足因素的同时要适当补钾，在补钾过程中严密监测尿量及血钾情况，应高度警惕可能出现高钾血症可能。

想要自测是否患有尿毒症，可以根据临床症状以及化验检查确定，具体如下：一、临床症状：1、当患有尿毒症时，常发生出现泡沫尿、尿液颜色改变或夜尿增多等基础的肾小球疾病。2、患者既往可能存在糖尿病、高血压或其他的慢性肾脏疾病等。3、患有尿毒症的人群常出现恶心、食欲不振以及口中异味等消化道症状。4、患者还会出现头晕、头痛、血压增高以及面色不佳、疲乏无力、活动后心慌等贫血改变；二、化验检查：1、尿常规检查，确定是否存在蛋白尿以及镜下血尿。2、血常规检查，确定是否存在血红蛋白下降或肾性贫血。3、肾功能检测，较为重要，可确定血肌酐、尿素氮以及尿酸是否出现明显增高，同时需关注有无血钾增高、二氧化碳结合力下降或钙磷代谢紊乱。4、甲状旁腺功能检测，可以确定是否存在继发性的甲状旁腺功能亢进等并发症。

肾病综合征指临床具有大量蛋白尿，如24小时尿蛋白定量＞3.5g和低蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L的病情。肾病综合征患者通常在大量蛋白尿、低蛋白血症的同时会有双下肢浮肿，甚至出现胸水、腹水、心包积液。肾病综合征患者常会出现高脂血症，表现为总胆固醇、低密度脂蛋白水平明显升高。引起肾病综合征的病理类型较多，最常见于微小病变、局灶节段硬化、膜性肾病或者膜增殖性肾小球病。肾病综合征的治疗主要根据病理类型决定，通常采用的措施为糖皮质激素加免疫制剂，如环磷酰胺或者糖皮质激素加他克莫司、环孢素治疗。膜性肾病性肾病综合征患者可以采用生物制剂，如利妥昔单抗进行治疗。肾病综合征的人群还要高度预防感染、血栓栓塞、肾衰竭等并发症。

肾病综合征的治疗与肾病综合征的病理类型密切相关。原发性的肾脏病引起的肾病综合征，常见的病理类型分别为微小病变、局灶节段硬化、膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎，针对不同的病理特点，治疗方案不同，具体如下：1、微小病变：单用糖皮质激素治疗，大部分患者的治疗效果比较好；2、局灶节段肾小球硬化症：大多需要糖皮质激素联合免疫制剂治疗，如糖皮质激素联合环孢素、他克莫司、环磷酰胺进行治疗；3、膜性肾病：如果是膜性肾病的中危、高危、极高危的患者，需要积极给予治疗，目前采用的措施多为生物制剂利妥昔单抗，或者激素联合他克莫司、环孢素、环磷酰胺治疗，大部分患者经过治疗，蛋白尿可以缓解，肾功能够保持长时间稳定。

肾病综合征患者治疗上除积极针对肾病综合征的不同类型，如微小病变、膜性肾病、局灶节段性硬化、膜增生性肾小球肾炎分别选用糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂利妥昔单抗治疗外，饮食上也要注意以下几点：1、控制水、盐摄入：患者浮肿明显，出现胸水、腹水时，要适当控制水的摄入量，根据尿量以及浮肿的情况，最好控制在少于1000ml/d，同时适当控制盐的摄入量；2、注意蛋白质摄入：肾病综合征由于有大量蛋白尿、低蛋白血症，要适当注意蛋白质饮食的摄入，蛋白质的摄入量≥1.2g/(kg·d)，优选的蛋白质有蛋清、鱼肉、瘦肉，也可以适当补充植物蛋白，如豆类；3、减少刺激性食物摄入：注意预防感染，如减少辛辣食物的摄入；4、注意控制高钾食物的摄入：患者要注意电解质紊乱的情况，当出现血钾增高时，要避免高钾食物的摄入。

肾病综合征的诊断主要有以下几个方面：1、大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量>3.5g/天；2、低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L；3、高度浮肿：表现为双下肢、颜面的浮肿，甚至有胸水、腹水，同时伴有高脂血症，主要表现是总胆固醇及低密度脂蛋白明显升高。肾病综合征的原因有原发性肾病综合征和继发性肾病综合征，原发性肾病综合征中最常见的有微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等疾病，继发性肾病综合征最常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变性等疾病。肾病综合征患者除关注蛋白尿、血浆白蛋白外，还要高度警惕肾病综合征的并发症，如并发感染、血栓栓塞、急性肾衰竭等，因此对肾病综合征患者要明确原因，并针对肾病综合征可能出现的并发症进行预防及治疗。

肾病综合征的人群能否同房，需根据疾病的轻重以及所处的不同阶段而定。若肾病综合征病变较重，出现大量蛋白尿、低蛋白血症突出、浮肿特别明显，如双下肢浮肿、男性阴囊浮肿以及胸水、腹水等，此时不适合同房。肾病综合征的人群经过规范化的治疗，蛋白尿减少或者蛋白尿转阴，血浆白蛋白恢复正常，血压控制得很好，若肾病综合征完全缓解，正常的性生活不会受到影响。同时患者需注意预防感染、血栓栓塞并发症等，生活上适当控制水、盐的摄入，减少高脂肪食物摄入。