张进

糖尿病肾病现阶段尚无法彻底根治，但通过调整饮食、控制血糖、按时服药、定期复查，可控制疾病发展或减轻系列症状。糖尿病肾病治疗关键在于早期治疗，根据肾脏病变过程，可将糖尿病肾病病变分为两期，即早期和晚期。早期糖尿病肾病导致肾脏病变不强烈，症状表现较轻微，或多数症状根本未出现，化验尿微量蛋白阳性，一般人不检查或不就医，即无法及时发现。如果此时可得到及时有效的治疗，即有治愈可能。 糖尿病肾病早期病情多不严重，此时进食治疗主要控制疾病发展，避免继续恶化。首先需积极控制血糖，将血糖餐前和餐后控制在合理范围内，其次需控制血压，同时需积极降低尿蛋白，此期微量蛋白可通过服用ACEI或ARB类药物，或口服百令胶囊，防止肾脏间质纤维化。 如果糖尿病肾病治疗不及时，导致病情发展到晚期，病情加重，可能出现各种并发症，给患者带来较大痛苦。随着病情发展，并发症增多，从轻度水肿逐渐发展至大面积水肿，开始出现尿蛋白，且尿液中蛋白质逐渐升高，血压开始顽固性升高，肾小球和肾小管基底膜增厚。肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增厚，小动脉壁玻璃样改变。此时肾脏损伤过重，无法通过药物手段修复肾脏，恢复功能，仅能进行透析治疗，改善症状，延长患者生命。

糖尿病肾病服用中药一般最长不超过一个月即需进行复查随诊。根据患者症状、舌脉，以及合理中医辨证进行治疗。糖尿病肾病为糖尿病的严重并发症，糖尿病确诊20年以上患者，出现临床蛋白尿患者可超过一半。 糖尿病肾病为缓慢而持续进展的疾病，从早期微量蛋白尿到临床蛋白尿，到晚期大量蛋白尿、肾功能衰竭，合并严重心脑血管疾病、肾性贫血、电解质紊乱，临床表现差异大。早期糖尿病肾病患者需每周监测血糖情况，每3个月复查一次尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量，每半年复查一次血肌酐、糖化血红蛋白、肾脏彩超。晚期糖尿病肾病病情较重，需每个月化验上述指标，且需化验心血管相关指标，糖化血红蛋白和血清电解质情况来早期发现相关并发症。

一般来说血肌酐正常标准值为44-133μmol/L，当血肌酐超过133μmol/L时即意味着肾脏出现损伤，已成为肾功能不全、肾功能衰竭，但临床上根据血肌酐高低还将肾功能衰竭分成不同时期，血肌酐在133-177μmol/L时为肾功能代偿期，血肌酐177-442μmol/L为氮质血症期，血肌酐＞442μmol/L为肾功能的失代偿期，当血肌酐值超过了707μmol/L称为尿毒症期。 血清肌酐浓度变化主要由肾小球排出毒素的能力决定，肾小球滤过能力低，肾脏排出毒素能力逐渐下降，血肌酐浓度即逐渐转增高。血肌酐高出正常值多数意味肾脏已受到损伤，血肌酐为临床准确反映肾实质受损情况的指标，各家医院因化验方法有所不同，化验结果有少量差异。随着血肌酐升高，患者一般出现多个系统功能障碍。 因慢性肾功能衰竭起病隐匿，早期症状常不容易引起重视，患者就诊时不少已进入了晚期，因此临床对于不明原因的恶心、呕吐、乏力、面色萎黄、血压升高等，应警惕慢性肾衰的存在，及早就医治疗。

早期肾功能衰竭患者需根据肾小球滤过率及患者症状、实验室检等，确定不同治疗方案。可综合中西医进行治疗，常用药物如下： 1、降浊解毒胶囊、尿毒清颗粒、肾康栓等促进尿毒排出，降低肌酐药物； 2、百令胶囊、金水宝胶囊等补益肺肾，提高免疫功能，防治肾间质纤维化等药物； 3、降压药，包括CCB类、沙坦类、β受体阻滞剂等； 4、促红细胞生成素、叶酸、铁剂等，纠正肾性贫血药物； 5、碳酸氢钠可减轻肾脏酸中毒等几大方面。 中医治疗肾功能衰竭主要辨证论治，一般分虚和实治疗。如果患者有口臭、苔腻、恶心、呕吐等实证，可给予健脾升阳、和胃降逆治疗方法。如果水肿患者少尿，水肿严重，可给予健脾补肾、化气行水治疗。如果患者有腰膝酸软等虚证，常给予强肾健骨、益精添髓方法。如果患者出现头晕、面色萎黄，常给予补益气血、调摄阴阳治疗方法。如果患者血肌酐短期升高较快、面色晦暗，常给予活血化瘀、通腑降浊的治疗。一般在医院里治疗，还会配合结肠透析、穴位透药等中医外治方法同时进行。

成年人过敏性紫癜性肾炎治疗重点为积极控制免疫炎症反应，抑制肾小球系膜病变，延缓肾功能损害，同时对肾脏以外皮肤、关节或胃肠道进行相关治疗。患者应避免过敏原、多休息、减少活动，并注意低盐饮食，严格限制饮水和输液量。避免进食大量肉类、海鲜类食物，应选择均衡有营养的食品，可进食维生素、葡萄糖酸。同时，应给予抗过敏治疗，腹痛、黑便患者必要时需禁止饮食，可给予质子泵抑制剂治疗。 对于只有镜下血尿或病理类型轻微患者，可能可自行缓解。如果尿蛋白量少，肾功能正常，医生将给予ACEI或ARB类药物进行治疗。如果尿蛋白中量，血尿也不多，肾功能相对正常，可加用激素治疗。如果尿蛋白大量、血尿，出现低蛋白血症，水肿明显，还应联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、雷公藤、环孢素等药物。如果肾功能快速恶化，几周内出现肾衰竭，需激素或免疫抑制剂进行冲击治疗。 中医一般分实证和虚证治疗，热迫血行实热症，常见到口干咽燥、面色红赤、咳嗽咳痰、尿浓茶色、紫癜色鲜红，可给予犀角地黄汤加减治疗。气不摄血的虚症可见到面色萎黄、疲乏无力、不思饮食、紫癜色一般呈淡红，可给予归脾汤治疗。 总之，过敏性紫癜性肾炎为全身小血管出现炎症和出血的一种疾病，但炎症和平时的红肿热痛炎症不同，抗生素治疗无效果。过敏性紫癜属于一种儿童常见病，成人如果患有过敏性紫癜性肾炎，一般病情较重，需积极到医院治疗。

慢性肾炎患者和正常人相似，需合理搭配饮食，具体如下： 1、低盐，目标为每人每天控制盐在6g以下，大约一个啤酒瓶盖大小即为6g盐，也可粗略估算，5ml酱油即等于1g盐； 2、高血钾患者需注意尽量选择低钾水果和蔬菜，减少零食、甜食和甜饮料的摄入； 3、减少加工肉类摄入，但注意不可过量使用，尤其血肌酐升高的患者，更需适当减少摄入，注意进食优质蛋白，如可进食大豆、豆腐、牛奶、瘦肉和鱼类等为主； 4、主食不建议全部用精米和白面，粗细搭配，适当搭配糙米、燕麦、小米、荞麦、玉米、红薯等粗粮，还有降糖、降血脂作用； 5、少用动物油，需选用葵花籽油、菜籽油、大豆油等不饱和脂肪酸含度高的油； 6、鱼、虾、毛笋、韭菜，以及辛辣制品，如胡椒、辣椒，均应该较少食用。可熬粥时适量加一些山药、黄芪、薏苡仁、赤小豆，帮助健脾补气、利水消肿。

慢性肾炎中医用辨证论治方法分虚证和实证进行治疗，虚证大部分人可观察到疲乏无力、久坐不动、腰膝酸软、食欲下降、不愿饮水等症状。一般可见到脾肾气虚或肝肾阴虚，脾肾气虚患者，多用参芪地黄汤，如党参、黄芪、白术、茯苓等加减治疗脾肾两虚、肝肾阴虚症状。此外，还可见到手足心热、头晕耳鸣、心烦失眠等症状，常用一贯煎和六味地黄丸进行滋补治疗，可见到枸杞子、山药、山萸肉、熟地等。 实证常见血瘀证或水湿证，血瘀证常由于疾病时间较长，或长期受寒，血液运行不畅快，血液凝滞体内，可见到皮肤瘀斑、关节疼痛，局部可摸到包块、肿胀疼痛。多用桃红四物汤活血化瘀治疗，如桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎。水湿证大部分由于长时间居住潮湿区域，或经常冒雨淋水、经常饮酒等。水湿邪气可阻滞身体阳气运行，可见到身体沉重、关节肌肉酸痛、容易腹泻等。临床常给予茯苓、泽泻、薏苡仁、苍术等药物进行健脾利湿治疗。 中医药在慢性肾炎的治疗中发挥着重要作用，中医认为有诸内必形于外，即经络脏腑有病变，一般通过生物磁场传输到体表，即可出现相应症状，如水肿、蛋白尿、血尿、面色无华等，医生即根据患者症状或舌脉具体辨证进行具体治疗。

食管静脉瘤是静脉畸形，属于良性疾病，多数患者在胃镜检查时无意发现。食管静脉瘤通常不会引起出血、癌变或溃疡，并且不会引起特殊的解剖结构异常，而且生长速度比较缓慢，因此患者没有明显症状时可以不进行治疗。如果肿瘤表面出现严重发红或糜烂时，可引起消化道出血。患者多表现为呕血、黑便，需要在内镜下进行紧急止血治疗，或者通过注射硬化剂和静脉结扎治疗，但风险较大。 此外，食管静脉瘤需要与食管胃底静脉曲张进行鉴别。食管胃底静脉曲张属于连续性病变，表现为延续性的静脉曲张、增粗或迂曲。常有肝硬化或门脉血栓形成等肝病的基础，建议在内镜下进行相关鉴别。如果出现上述症状，需要处理肝脏相关疾病，同时患者也需加以警惕。

早期胃癌手术后痊愈机会较大，大概可达90%-100%。目前对早期胃癌的关注重点不是存活时间，而是如何实现更微创的手术，提高患者生活质量。传统胃癌根治手术需要切掉胃2/3，并对胃部淋巴结进行清扫，但早期胃癌较少发生淋巴结转移和远处转移，因此目前主张进行胃保留功能的胃癌手术，包括保留部分或全部胃功能。胃除储存食物和辅助消化外，还具有免疫、内分泌等功能。保留胃功能手术主要分为以下几种： 1、胃镜下切除：在胃镜下将存在病变的胃黏膜、黏膜下层切除，基本可完全保留胃功能； 2、保留胃幽门：对于胃中段的早期胃癌，淋巴结转移较少，保留幽门后可降低术后反流性胃炎、胆石症、倾倒综合征的发生率； 3、近端胃切除：以前进行整个胃切除，术后会引起消化功能不良，目前进行近端胃切除，再造一个贲门的抗反流功能，可防止胃反流性食管炎的发生。

急性阑尾炎早期是急性单纯性阑尾炎，如果治疗不及时可能会逐渐进展成化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎，甚至阑尾周围脓肿，所以早期急性阑尾炎3天之内手术较好。根据临床经验，此时较好分离，手术效果也较好，患者出血、术后恢复都比较好。如果超过3天以上的急性阑尾炎，往往局部水肿严重，手术中碰到阑尾和周围组织出血很多，这时对于患者来说，手术风险较大，可能出血较多，手术出血、创面出血。 若周围的盲肠或小肠被炎症累及时间较长，可能出现穿孔的表现，所以起病3天后不主张进行手术治疗。推荐患者在起病的3天之内进行腹腔镜或开腹的阑尾切除手术比较安全，超过3天以上最好保守治疗2-3个月，等恢复后再进行择期的阑尾切除手术，或等下次急性阑尾炎发作时马上进行手术，不要拖太长时间。