张益

药物相关性骨髓炎的预后不是很理想，但是也需要区分对待。如果骨骼受到药物的干扰非常大，将来就有可能再次发生，或者说经过治疗以后又可以再次复发。预后在不同的部位也不一样，上颌骨发生药物相关性骨髓炎的预后要比下颌骨好，因为上颌骨一旦去除以后，整个窦腔敞开处于一种长期引流的状态，一直到骨头修复，出现明确的界限，这时候可以进行关闭伤口，把引流口完全关闭，病人的预后比较好。下颌骨不一样，下颌骨往往受到体位的影响引流不畅，而且如果去除不干净以后更容易复发，所以相对预后可能比较迁延。所以病人一旦骨头暴露，手术以后不能愈合，需要比较长时间的换药，病人还是有一定的痛苦。

放射性骨髓炎预后常常不是很理想，原因是整个放射区域的肌肉、皮肤和骨头，实际上都受到了损伤，而发生炎症只是在整个受到放射损伤区域内的一小部分，即使得到了有效正确治疗，局部区域可能恢复的很好并不等于以后不会再发生，不会波及到其他区域。所以临床常常见到放射性骨髓炎在局部切除后，可能过两天上颌骨又出现了炎症，尽管这种情况不多见但是有可能发生。放射性的骨髓炎包括骨、软组织、肌肉，全方位的损伤，所以病人手术以后功能恢复比较慢，很难达到完全的正常，所以预后只是解决坏死骨头，骨头连续性的问题，并不等于把骨骼质量恢复到正常，因此预后仍然要注意不要再次发生。

放射性骨髓炎是一种医源性的疾病，主要是发生于肿瘤病人在接受大剂量根治性的放疗之后所引起。放射线在杀死肿瘤的时候，实际上对正常的组织也有显著的破坏，最直接的损伤就是血管，所以接受过放疗的颌骨血运比较差，因此愈合代谢，改建的能力都会下降，就很脆弱，所以一旦受伤或者由于其他原因发生感染，就很难愈合，因此就可以继发放射性骨髓炎。常常会发生在颌骨是因为颌骨是一个相对容易受到微小创伤的解剖区域，所以一旦受到微小创伤，愈合能力又差，容易继发感染，容易引起放射性的骨髓炎。

下颌骨骨髓炎在骨髓炎里比较多见，主要引发因素是由于牙齿引起，最常见的诱因是由于智齿，冠周炎继续发展就变成间隙感染，如果及时治疗，病人身体比较好、抵抗力比较强，多数自动愈合、自动康复，但如果病人体质比较弱，抵抗力比较弱，治疗不当可以迁延不愈引起骨头发炎。所以要做口腔保健，如果埋伏的智齿反复发生骨髓炎，为了预防，期间就应该早期拔除。发生炎症也要及时的治疗，治疗不当也是造成骨髓炎的原因。

关于药物相关性骨髓炎的治疗，曾经在2014年美国医学会发布对于药物相关性骨髓炎的临床分类和指导治疗的原则，现在临床上治疗基本上是遵循这个分类指导原则。零级或者一级可能主要采用一种非手术、非干预性治疗，主要保持口腔卫生，定时进行冲洗进行治疗，所以在处理上是相对比较保守的非侵入性治疗。但是如果骨骼一旦已经发生长期暴露，并且发生骨质破坏、感染，就要进行手术治疗。骨头的坏死侵及到下颌骨，突破牙槽突，骨头可能就要进行去除截断，如果没有可能仅仅把牙槽部分的骨骼去掉做蝶形的磨除，然后进行伤口的严密关闭就可以了。但是现在对于药物性相关性骨髓炎的治疗，在外科处理方面手段比较多，实际上没有固定的手段可以收到一致的非常确定性的效果，所以这种治疗技术也处于研究和发展过程中。

关节强直可以分为关节内强直，也就是真性强直，这种强直是发生在关节内部结构。而关节外强直或者叫假性关节强直，其强直不是关节内的原因而是关节以外的原因，比如烧伤、瘢痕，由于受伤以后喙突与颧骨之间的粘连造成关节外强制直。混合性强直既有关节内也有关节外强直同时存在，这种情况比较复杂，所以叫混合性强直。所以可以分为真性强直、假性强直和混合性强直，或者叫关节内强直、关节外强直、混合性强直。另外从病理上可分为纤维性强直、骨性强直，软骨存在的中间阶段三种类型，但是目前从研究和治疗角度，普遍采用四型分类就是纤维性强直、关节部分强直，关节内全关节强直，以及关节向关节延伸四型。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病持续十年以上，血糖慢慢侵蚀到血管导致血管硬化、闭塞、玻璃样变，使肾脏漏出大量蛋白，并且水钠排出障碍。这个时候有两个突出的变化：1、糖尿病肾病的病人会有大量的蛋白丢失，是通过尿液丢失。2、由于肾脏排水、排毒障碍，造成水和钠潴留在体内，再加上血浆白蛋白降低、血浆渗透压降低，水分就从血管内移到血管外，就会出现水肿。糖尿病肾病患者的水肿可以理解为一种继发性的肾病综合征，也就是低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，以及严重的水肿，符合肾病综合征的特点，但它是一种继发的肾病综合征。这种水肿除了水钠潴留，也就是水分过度贮留在体内，由于低蛋白、低渗透压导致水分移动在组织间隙中，在组织间隙的水分可以随着重力的不同进行顺应重力的分布，比如长期站立就是脚肿，如果是卧床，就是腰背部肿。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病的病人长期的高血糖会导致肾脏病变，当肾脏出现病变尿中出现微量蛋白尿时，这个阶段叫糖尿病肾病的Ⅲ期，进一步发展会出现大量蛋白尿以及血肌酐升高，分别叫做Ⅳ期或者Ⅴ期。所以当Ⅲ期时患者的病情并不重，并不存在危及生命的情况，也不会马上就会死亡或者致残。因此，这个阶段讨论平均寿命时为时尚早。在糖尿病肾病Ⅲ期时，通过合理治疗，主要是降糖、降压以及合理的进食蛋白，通过这些措施可以把病情控制在相对稳定的状态，甚至一定程度可以逆转，不用担心平均寿命问题。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病发展到晚期，导致肾小球硬化，肾脏排水、排钠、排毒出现困难而出现全身水肿，特别是蛋白尿是糖尿病肾病的标志，严重时可以出现继发的肾病综合征。这种情况下特别是水肿时要限制喝水，喝水越多则水肿越厉害，甚至会出现心包积液、胸腔积液和腹水，出现心力衰竭和肺水肿。因此，糖尿病肾病患者是不是可以喝水，取决于肾脏有没有排水障碍，取决于体重会不会进行性增加。如果在糖尿病的早期还没有大量蛋白尿时，肾功能正常，并不影响排水、排钠、排毒。这时喝水多少都没有问题，但是一旦出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，过多饮水就会加重病情，这时要适当限制饮水，同时要限制钠盐的摄入。