张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
治疗心绞痛的常用药物包括以下几类：\n第一、硝酸酯类的药物，这类药物能够降低心肌的需氧，同时增加心肌的供氧，从而缓解心绞痛，代表药就是短效硝酸甘油，目前长效就是单硝酸异山梨酯片或者单硝酸异山梨酯缓释胶囊，比如欣康或者依姆多；\n第二、β受体阻滞剂，机制是阻断拟交感胺类对心率和心肌心脏收缩力的刺激作用，能够减慢心率、降低血压、降低心肌的收缩力和耗氧，从而缓解心绞痛的发作，代表药物如阿替洛尔、倍他乐克、比索洛尔等；\n第三、钙离子拮抗剂，这类药物可抑制钙离子进入细胞内，从而能够抑制心肌的收缩，减少心肌耗氧，同时有扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛等作用，代表药物包括二氢吡啶类的，比如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平以及非二氢吡啶类的药物，如合心爽等；\n第四、能量代谢药物，如曲美他嗪，还有目前常用的中成药，比如速效救心丸、复方丹参滴丸等，也有缓解心绞痛的作用。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
针对心律失常，本身是一个独立的疾病，比如阵发性的室上性的心动过速，包括房室结折返性的或房室折返性心室上性动过速，这个是本身在传导通路上的异常。但是大部分情况下心律失常，并不是一个独立的疾病，往往是某些疾病、心脏病或者其他系统疾病的一种表现。所有的器质性的心脏病都可以引起心律失常。我们临床上最常见的比如冠心病、心肌病、心肌炎，单纯的自主神经调节障碍也可以导致心律失常：比如高度精神紧张可以引起早搏，迷走神经张力升高可以引起心动过缓，严重的时候也可以引起心脏停搏、晕厥。心外的疾病引起心律失常，我们最常见的还是内分泌性的疾病，比如甲亢或者甲减，全身性的疾病，也可以见于结缔组织病。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌衰竭在临床上是没有这个概念的，可能是表达有误，应该是心力衰竭。心力衰竭当中也包含了心肌收缩能力的下降，也可以理解为有心肌功能的衰竭，但是心力衰竭可不单单包括心肌的病变，主要是由心脏结构性或功能性的疾病所导致的一种临床综合征。是有各种原因的，起始心肌损害，比如心肌梗死、心肌病、心肌炎，或者是各种瓣膜病引起来的血流动力学的改变，导致血流动力学负荷过重，引起心室充盈和射血能力受损，最后导致心室泵血功能低下，出现临床综合征。\n心衰的症状主要表现为左心室的泵功能衰竭、心搏量下降，以及右心室的充血、体循环淤血的一种表现，主要表现为活动耐量的下降、呼吸困难、疲乏和外周液体储留。液体储留主要表现为下肢、下垂部位的浮肿，也可以发展成全身性的浮肿。肺部也会出现淤血，引起阵发的呼吸困难，外周因为泵血量的下降导致低血压状态，引起供血不足的表现。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房间隔缺损是目前先天性心脏病中非常常见的一种类型，房间隔缺损的治疗方案通常包括三种，即药物治疗、介入治疗、手术治疗，对于比较轻的房间隔缺损，但没有症状且没有引起房室结构变化的患者大多不需要治疗。一般药物治疗适用于已经错过了介入治疗、手术治疗的时机，到疾病晚期的反复心衰的患者，通常是药物的姑息治疗以纠正心衰的症状。房间隔缺损的主要治疗方案目前是介入治疗或者手术治疗，在介入治疗之前的要对房间隔缺损进行充分的评估。建议患者做经食道的心脏超声，测量缺损的直径以及缺损的部位距离冠状静脉窦、房室瓣之间的距离，来明确是否适合介入治疗。如果病人的临床症状已经有单纯的房间隔缺损，同时伴有血流动力学改变、房室增大，这种情况下就应该考虑进行手术治疗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎在很多的时候诊断并不很严谨，心肌炎的诊断实际上最准确的指标，即金标准是心肌活检。通过心肌活检之后做病理检查，以确定到底有没有心肌炎，但在临床上能够做心肌活检的医院比较少。通常要结合患者的症状进行实验室检查，一定要查心肌酶谱。患者心肌炎发生的时候都会有心肌酶谱的升高，也就是心肌损伤的标志。\n比较特异的心肌酶谱包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I，还有CK-MB，也就是肌酸激酶的同工酶。这些指标升高同时大部分心肌炎病人会有心电图的改变，心电图上会有心律失常的发生，包括房性早搏、室性早搏或者窦性心动过速，也会出现过缓、房传导阻滞的情况。另外一部分病人在心脏超声检查的时候会看到心脏结构的变化，会有心脏的扩大，或者伴有心脏心功能的下降，也就是收缩功能EF值的降低。在血液实验室方面检查病人可以进行病毒抗体的检测，如果病毒抗体的检测升高到正常值四倍以上，也非常有意义。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血的治疗是针对冠心病的治疗，包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。药物治疗是整个治疗的基础，需要长期、坚持治疗。首先包括抗血栓治疗，阿司匹林、氯吡格雷都是抗血小板聚集、减少血栓发生的药物。非常关键的用药是他汀类药物，起到的作用是降脂、稳定斑块。改善症状的药物也是减少心肌缺血、心绞痛发作的药物，最常用的是硝酸酯类药物，常用的药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片等。还有能量代谢药物，常用的药物为曲美他嗪。钙离子拮抗剂是后面带有地平两字的药物，比如氨氯地平、硝苯地平等也有扩张冠脉的作用，也可以和其他改善症状的药物联合应用。临床上应用比较多的是中药治疗，速效救心丸、复方丹参滴丸，还有其他中药具有改善心肌缺血的作用。药物治疗之外，目前应用比较多的是介入治疗。一旦通过冠脉CT或冠脉造影发现冠状动脉狭窄的主要部位>75%，可能具有冠脉介入的指征，可以通过球囊扩张植入支架解除局部狭窄、改善心肌血流。另外是冠脉搭桥术，如果冠脉病变非常广泛，多处病变可以选择冠脉搭桥手术来进行治疗。当然，非常晚期的心肌缺血不适合做介入治疗，也不适合外科手术，最终的治疗仍然以药物治疗为主。

心房颤动的药物治疗方案，取决于心房颤动的分级，是阵发性心房颤动还是持续性心房颤动，还要确定是要控制转成窦性心律的治疗，还是控制心室率的治疗，主要有以下几种方案：1、阵发性心房颤动：即心房颤动发作一阵后又为正常的窦性心律，最好服用转成窦性心律的药物。一旦明确房颤发作，尽量到医院就诊，到医院的急诊室或心脏科的病房进行转律。通常转律的药包括心律平、胺碘酮等，静脉用药效果较好；2、持续性心房颤动：心律一直为心房颤动，不可能再转成窦性心律，需用药控制心室率。常用的有β受体阻滞剂，可以选择倍他乐克、阿替洛尔或比索洛尔，在控制血压的同时控制心室率。部分伴有二尖瓣狭窄的瓣膜性疾病的心房颤动，还可以联合地高辛；3、其他药物：需要抗凝、抗血栓治疗的病人通常会进行评分，在心脏科有专门的评分即CHADS2-VASc评分，当评分≥2分时要进行抗凝治疗。现在对于非瓣膜性心房颤动，通常会选择新型口服抗凝药进行抗凝，常用的药物包括利伐沙班、达比加群，后期还会出现其他的沙班类药物，如阿哌沙班、依度沙班等。

80岁老人心衰晚期临终症状不单表现在心脏功能衰竭方面，还会出现其他重要脏器功能衰竭，比如消化系统、肾脏、大脑等。具体表现如下：1、心脏衰竭：心脏方面的衰竭表现为泵衰竭和右心功能障碍，泵衰竭即每分钟心搏量下降，右心功能障碍患者血压会持续偏低，导致外周主要脏器供血不足。肺淤血会出现比较严重的呼吸困难，患者后期完全无法平卧，需要抬高床头，借助吸氧或持续呼吸机辅助治疗。长期淤血会导致外周出现浮肿，不单纯是双下肢水肿，还包括腰骶部、大腿、阴囊、颜面部甚至全身的浮肿；2、消化系统衰竭：部分患者会出现胃肠道淤血，吸收消化功能比较低，且食欲比较差，长期会伴有营养不良的状态，比如低蛋白血症等；3、肾脏功能衰竭：由于血压下降且肾脏灌注相对不足，利尿剂的使用剂量不断增加，导致血肌酐水平升高，后期可能出现少尿或无尿状态；4、精神问题：患者由于长期低氧或其他供血问题，认知功能会下降，出现精神差、恍惚或者嗜睡状态。此外心衰后期可能会由于相关脏器功能衰竭，突然出现病情发展，比如生命体征快速下降，甚至存在猝死风险。

二尖瓣狭窄的病因主要有以下几种：1、风湿性心脏病：多数病人在早期出现急性风湿热，风湿热后2年逐渐形成二尖瓣狭窄。临床上单纯的二尖瓣狭窄可能只占20%左右，多数病人在二尖瓣狭窄基础上合并二尖瓣关闭不全，占40%以上；2、退行性改变：如瓣膜钙化，但很少见；3、结缔组织病：如系统性红斑狼疮以及硬皮病等，带来瓣膜改变。二尖瓣狭窄的治疗需根据瓣口狭窄程度，若为轻度狭窄可能需对症治疗和观察，如每年进行一次心脏超声检查。瓣膜狭窄中重度以上，多数病人后期会伴有心律失常，常见为心房颤动，心房颤动发生时的治疗原则有转为窦性心律的治疗，可用转律药物，如心律平和胺碘酮静脉推注。后期还有部分病人可能成为持续或永久性心房颤动，以控制心室率为主，还需考虑抗凝治疗，如瓣膜相关性心房颤动的抗凝药物有华法林。瓣膜狭窄中重度以上，病人状态较好时应尽早实行手术治疗，如外科瓣膜的成形术或置换术。

血压低不一定会引起贫血，低血压和贫血并没有必然的联系。但是可能会在同一个病人上出现低血压和贫血情况，比如年轻女性，既有血压低，也有贫血，但二者并无因果关系。但是部分病人通过改善贫血，增加营养，增加活动量，会使血压有所升高。所以在低血压时，如果营养属于正常情况，并没有偏食，或者并没有异常失血，通常不会引起贫血。血压低也要观察是否引起临床的不良表现，比如脏器供血不足症状，包括头晕、心慌、胸闷、乏力、记忆力减退等。如果没有出现上述症状，且日常生活和运动没有受到限制，无需过于紧张。如果病人因血压低引发症状，则需查看是否存在诱因，比如正在服用加用药物，但加药过量或者没有尽早停药。另外，由于季节性的变化，夏季时因为出汗多或者进食少，也会出现此时段的血压低，此时可以适当增加水、盐的摄入，可能会改善临床症状。