咸国哲

壶腹周围癌的症状与解剖位置有关，在胆管、胰管、十二指肠的交界处，即为壶腹部。壶腹部出现肿瘤后，胆道压力增高，胆道排泄受阻，引起黄疸，全身皮肤、巩膜黄染，尿液呈深色或浓茶色。因为胆汁、胰液分泌后，壶腹部肿瘤脱落，肿瘤基底部仍会再长出肿瘤，黄疸指数会出现一过性下降，即出现波动性黄疸，与胆管肿瘤有一定的区别。此外，可能伴有出血、黑便等。

壶腹部一旦考虑恶性肿瘤，虽然肿瘤范围小，但涉及三个管道，无法局部切除，且恶性肿瘤，局部切除效果也不好，同时术后胆管、胰管或者胰腺复发的几率较高。因此，虽然病变小，且多数为早期，但是一般做胰十二指肠切除。胰十二指肠切除包括胰头部、十二指肠、胆囊、胆总管，以及胃的部分及空肠的部分均要切掉。只要手术过程顺利，即使是壶腹部恶性肿瘤，术后五年生存率与胃肠道肿瘤基本接近，相对胆管、胰腺或肝脏的肿瘤，预后较好。

壶腹周围癌如果早期发现，及时手术，如胰十二指肠切除术，五年生存率相比胰腺、胆管较好，一般五年生存率能达到50%左右。壶腹周围癌手术之后需进行分期，查看病理分型及有无淋巴结转移，一旦有淋巴结转移，或者是胰腺或胆管来源，相对而言预后较差；但十二指肠或十二指肠乳头来源，则术后通过正规化疗，即使有淋巴结转移，一般五年生存率均较高。

胆结石一般指胆囊结石，通常是在胆囊内，但是如果患者摄入油腻饮食，或者暴饮暴食之后，大量的食物经过十二指肠刺激胆囊收缩素的分泌，会引起胆囊剧烈收缩，并且增加幅度和频率，可引起胆囊结石掉入到胆囊管。一般胆囊结石掉入胆囊管之前，会嵌顿到胆囊颈部引起剧烈疼痛，称之为胆绞痛，会引起右上腹部，或者剑突下、右肩背部出现剧烈疼痛，通常疼痛症状较重，会伴有恶心、呕吐等一系列上消化道不适的症状。如果胆囊结石患者出现剧烈疼痛，或者进食油腻饮食之后，出现上腹部饱胀不适、闷胀感，考虑胆囊结石嵌顿到胆囊颈部，或者掉入到胆总管。此时建议患者到正规医院的肝胆外科就诊，进行B超，或者上腹部CT平扫检查，进一步明确结石有无掉落，或者有无嵌顿到胆囊颈部，必要时可以做血常规、肝功能、磁共振胰胆管水成像的检查，从而进一步明确诊断和治疗。

做完胆结石手术出现胃胀，是因为全身麻醉导致在术后1-2天胃肠道蠕动未完全恢复，术后72小时之内出现胃胀、腹胀等不适是比较常见的症状。如果患者胆囊结石术前炎症较重，并且术后局部炎症没有完全消退，也会引起胃胀等上腹部不适症状。因为炎症没有完全消退时，神经反射引起的上腹部饱胀不适比较常见，也不需要特殊处理，一般术后1-2天症状会减轻。如果患者术前炎症较重、手术过程比较困难、胆囊炎症引起胆囊穿孔，或者伴有胰腺炎、胆源性胆管炎、梗阻性黄疸，相关的不适症状会相应延长。但大多数患者术后72小时之内，上腹部和下腹部的饱胀感会逐渐减轻，可从流质饮食到半流质饮食，继而过渡到正常饮食。如果患者的症状2-5天没有缓解，则需要进行肝胆B超检查，排除胆囊床积液、腹腔积液。另外，年龄较大的患者也可能是出现胃瘫而导致此类现象的发生。

对于胆结石的患者来说，通常要进行B超检查，需要注意的是，部分患者吃完饭后做B超检查，胆囊是萎缩状态，部分小结石或胆囊充盈的情况下无法监测胆总管，所以在做B超检查前需要空腹。由于B超检查需要空腹，因此被胃肠道原有的气体干扰后，胆总管末端的结石容易漏诊，属于B超检查的弊端，通常需要在B超检查的基础上，结合上腹部CT检查来进一步排除胆管结石的可能。对于胆固醇结石、胆总管末端结石来说，通过B超、CT检查并不能准确判定，因此对于胆管末端的胆固醇结石，需要进行肝功能检查。如果发现转氨酶升高、淀粉酶升高，便提示可能存在胆管末端嵌顿结石。建议根据患者的具体情况，结合上腹部核磁共振加MRCP水成像，来进一步明确胆管末端有无结石或占位的可能。

胰腺癌对大便的影响较小，大部分胰腺癌的病人大便为正常颜色，即黄色大便为主。如果胰腺癌侵犯胆管，胆红素无法正常排泄的情况下，会出现灰陶土样便。如果胰腺癌侵犯到十二指肠，伴有上消化道出血的情况，大便可以变成柏油样便或黑色大便。胰腺癌大部分情况下不一定侵犯到十二指肠，也不一定引起上消化道出血，大便颜色为正常的黄色大便。胰腺癌位于胰头部比较常见，如果胰头癌侵犯到胆管，出现全身皮肤、巩膜黄染，大便颜色随着胆红素排泄受阻碍，会引起灰陶土样便。因为大便呈黄色主要是胆汁排泄之后，大部分颜色来自胆红素，所以一旦胰腺癌侵犯到胆管，引起胆红素排泄到肠道受阻的情况下，会出现白色的灰陶土样便。

所有的恶性肿瘤早期及时干预都有可能治愈，但胰腺癌是恶性程度比较高的肿瘤，早期发现的概率比其他恶性肿瘤低，通过胃肠镜、抽血化验，通常无法早期发现胰腺癌。想早期发现胰腺癌，需要常规体检时到比较正规的医院，或者是在当地医疗水平较好的医院，做肝胆胰腺的B超筛查胰腺的微小病变，必要时及时做上腹部强化CT或磁共振才可以早期发现。所有的恶性肿瘤要想达到好的效果，只有早期诊断、早期治疗，胰腺癌也不例外。所以在体检时常规做肝胆胰腺B超，同时加做血糖监测，血糖监测比较简单，可以查血糖在短期内是否升高，或者是原有糖尿病的患者，在短期血糖难以控制的情况下，可以加做肝胆胰B超或上腹部强化CT，早期发现胰腺癌。

如果胰腺癌诊断为中晚期，治疗效果比较差，目前中晚期胰腺癌需要先让外科医生进行诊疗。如果有手术机会，治疗效果较好，即使侵犯血管，Ⅰ期胰腺癌能切除，通常生存期在2-3年。如果中晚期胰腺癌经过外科医生诊断之后，没有手术机会，通过放疗、化疗为主的治疗方案，胰腺癌非手术治疗的有效率较低。大部分没做过或没有机会做手术的中晚期胰腺癌的病人，有效生存时间是半年左右，有效营养支持为主要辅助治疗，可提高生活质量，包括止痛治疗、营养治疗，整体治疗效果较差。

胰腺癌晚期疼痛是比较主要的症状，一般止痛药需要阶梯状升级使用，主要指的是从恩赛类药物，即从非甾体抗炎药开始逐渐过度到吗啡类止痛药。恩赛类药物即非甾体抗炎止痛药，通常为布洛芬、缓释双氯芬酸钠，或者是以前使用的乙酰水杨酸，以及高强度阿司匹林为主的恩赛类药物，是基础药物。当服用恩赛类药物一段时间后会出现消化道反应，或者马上出现耐药，需要更换为口服的长效弱阿片类药物，包括可待因片。一旦上述药物出现耐药，需要逐渐过度到长效阿片类药物，直至吗啡类药物。一旦所有口服药出现耐药，需要静脉注射药物缓解疼痛。必要时可以到疼痛科或通过放疗做神经阻滞，可以得到较好的效果。