周俊英

药物性肝炎是由于药物的毒性或药物的代谢产物导致肝脏损伤的总称，常见的判断方法如下：1、如果患者从用药开始便可以明确所用药物具有肝毒性，在用药超过2周后突然出现肝损伤，即可明确诊断为药物性肝损伤。但如果对于别人用后无事事，唯独患者有特异质，特异性的体内代谢功能的异常，而出现药物性肝损伤，一般无法预测。2、临床上若患者对某种药物过敏，同时伴有肝损害，也可以明确诊为断药物性肝炎，此时患者可能伴有发热、体温比较高且满身的皮疹，还有明显的肝功能损害；3、有时即使有明确的用药，出现有肝功能损害时也不能明确诊断药物性肝炎，需要进一步的检查，有时需要患者再次用药、再次发病；4、药物性肝损伤的患者做肝组织病理检查，可以观察到中央静脉周围存在大量大片的肝细胞坏死，且有大量嗜酸性细胞的存在，也提示为药物性肝炎。此外患者需要注意的是，如果出现过可疑的药物导致肝损伤时，在就诊时要及时告诉医生，避免应用同类药物。

急性重型肝炎又称急性肝衰竭，早期的常见症状如下：1、患者会有高度乏力的表现，甚至可能没有力气说话、吃饭、翻身，还有高度厌食，无法正常进食，还有高度腹胀，且部分患者还有腹水；2、此类患者可能还会伴有比较重的黄疸，即胆红素升高比较明显，皮肤、巩膜甚至排泄物都可能呈黄色，严重时眼泪或引流液的颜色也会比较深；3、此类患者还有出血的表现，例如注射的部位或静脉穿刺部位的皮肤出现大片瘀斑，甚至还有自发性出血，例如口腔黏膜的出血、牙龈的出血，甚至鼻腔的出血，说明的患者凝血机制比较差且体内的凝血因子较少，尤其是凝血酶原活动度是明显降低，因为90%的凝血因子是通过肝脏的功能合成；4、有时患者还会出现不同程度的肝脏并发症，例如肝性脑病、肝肾综合征以及其它腹腔感染问题。

乙肝表面抗原是乙肝病毒的一个结构，是乙肝病毒最表面的一层抗原，即俗称的澳抗。如果乙肝表面抗原的检查结果是阳性，提示患者有乙肝病毒的存在。但临床上在判断可能有乙肝病毒的存在后，还需要结合乙肝5项的检查结果进行综合分析。如果乙肝五项中的1、3、5项阳性便是大三阳，如果是1、4、5项阳性便为小三阳，之后还需要进一步的监测HBV-DNA，以明确患者是否需要抗病毒的治疗。但仅通过乙肝表面抗原监测，无法明确判断患者是否存在乙肝病毒的感染。因为即便是乙肝表面抗原测定为阴性，有时仍可以测到血清中的DNA阳性，甚至可以观察到有乙型肝炎的活动。

病毒性肝炎的病原体常见的有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和戊肝病毒，简称为HAV、HBV、HCV、HEV。乙肝病毒是DNA病毒，其它的3大类是RNA病毒。从传播途径上，甲肝和戊肝主要是消化道途径传播，由于甲型肝炎和丙型肝炎的患者粪便排出时带有肝炎病毒，污染水源和食物，且食物和水没有加热煮沸消毒，便导致其他的接触到病毒的人感染病毒导致病毒性肝炎。而乙型肝炎和丙型肝炎的传播方式比较接近，主要是通过血源传播、母婴的垂直传播以及性传播等传播途径，尤其是丙型肝炎，80%以上的患者是通过血源途径传播。

丙型肝炎1b型是丙型肝炎病毒的亚型，并不代表疾病的严重程度。目前对于丙型病毒肝炎的分型，比较肯定的是有1型-6型，近期随着研究进展，有7型、8型被发现。1b型是我国最常见的基因分型，其次是2a型、3型、6型。1b型在以往经派格宾干扰素治疗的年代，属于难治型，但目前是直接应用抗病毒药物的时代，即DNA治疗的时代，该型并不属于难治型，可应用抗病毒药物治疗，且疗效较好。对于1b型的治疗，可选择的药物包括艾尔巴韦、格拉瑞韦，以及泛基因型的索磷布韦维帕他韦，还有凯因益生(重组人干扰素α2b注射液)。对于肝硬化病人，可以索磷布韦为基础药物，并联合利巴韦林。经过上述治疗，病人基本可治愈，即完全将丙肝病毒从体内清除，达到持久性的病毒学应答，且口服药物较方便。

e抗体的出现，会认为病毒复制程度降低，免疫系统对病毒有进一步的免疫能力，是好的现象。如果乙肝病人抗病毒治疗的过程中，达到e抗原的血清学转换，由原来的大三阳变成小三阳，提示指标往好的方向发展，所以e抗体的出现往往是对抗病毒疗效的肯定，属于好转的表现。 对于乙型肝炎病毒，存在三大抗原系统，即表面抗原、e抗原、核心抗原，刺激机体会出现三大抗体，也就是表面抗体、e抗体和核心抗体。对于e抗原抗体系统，e抗原和e抗体的意义截然相反。e抗原的存在代表病毒复制程度活跃，乙肝病毒DNA载量较高，传染性也强。e抗体出现后，病毒复制程度降低，病毒载量也降下来，传染性也较小。

甲型肝炎抗体阳性即抗HAV的阳性，HAV的抗体分为IgM抗体和IgG抗体，IgM抗体出现早、持续时间短，通常用于病毒性疾病的早期诊断。对于抗HAV-IgM阳性的病人，要结合肝脏功能的情况判断，如果病人同时合并肝脏功能受损害，抗HAV-IgM阳性可以诊断为急性甲型病毒性肝炎。如果病人没有肝炎症状，肝功能正常，抗HAV-IgM阳性则提示可能是近期隐性的HAV感染。如果IgG抗体阳性，则代表既往HAV即甲肝病毒感染，可能存在IgM抗体消失、IgG抗体出现，所以也可以见于急性甲型肝炎，如病人恢复期转成IgG抗体的阳性，或者隐性感染，IgM抗体消失、IgG抗体出现。要结合肝脏功能的情况，判断病人是现在感染，还是既往感染。但是甲型肝炎病毒存在大量的隐性感染者，即不知不觉中突然感染过甲肝病毒，突然的检查、查体，可以发现HAV抗体阳性，但不一定代表是甲型肝炎。

甲肝检查通常需进行如下几项：1、流行病学资料：一般如果是甲肝流行期，一定要询问患者是否到过疫区、是否有进食生食，或者是否有喝生水的习惯。因为甲型肝炎属于消化道传染病，要注意询问流行病学史；2、临床表现：甲型肝炎通常表现为急性肝炎，部分患者表现出急性黄疸型肝炎，也有部分患者表现出急性无黄疸型肝炎。此外，会有肝炎相应的临床表现，比如有发热和消化道症状。消化道症状如厌油、厌食、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻等。此外，患肝炎后的突出临床表现是乏力，即患者出现走路时乏力，甚至说话时也没有力气；3、实验室检查：可以查肝功能，通常甲型肝炎急性肝炎的表现最为多见，一般会有肝功能表现，甚至出现转氨酶明显升高，或胆红素升高。此外，还可以进行甲肝抗体的检查，临床上可以查甲肝抗体IgM，或甲肝抗体IgG。如果患者肝功能明显受损，甲肝的IgM抗体呈阳性，对诊断急性甲型肝炎较为有利，可以明确诊断急性甲型肝炎。

教科书上提及的甲肝均为急性，临床上99%以上的甲型肝炎也是急性肝炎。甲肝的急性肝炎可以分急性黄疸型和急性无黄疸型，两者的区别是一个有黄疸，一个无黄疸。急性黄疸型肝炎除有肝炎的相关症状外，比如有发热或消化道症状，消化道症状包括较常见的恶心、呕吐、厌油、腹胀，但是还有乏力。部分肝炎患者均表现为乏力，即走路时乏力，说话时乏力，甚至没有进食的力气。同时伴有黄疸的表现，可以出现尿黄，尿如浓茶水般，同时皮肤、巩膜甚至全身皮肤均黄染，此类患者也较为常见。急性无黄疸型肝炎，也可以有以上消化道症状，但没有黄疸表现。实验室检查中，也提示肝功能明显损伤。甲肝患者均为急性表现，经过完全卧床休息，同时配合临床合理用药，完全可以康复。

甲肝通常为消化道传染病，即病从口入的传染病，病原体是甲肝病毒。临床表现通常为急性肝炎的表现，急性肝炎分急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。常见的相关症状具体如下：1、发热：病人可能出现轻、中度发热；2、消化道症状：即厌油、腹胀、恶心、呕吐，甚至出现腹泻、食欲不振；3、乏力：肝脏功能减低后，肝脏合成能量减少，病人表现出为乏力，甚至没有进食、说话的力气；4、黄疸：急性黄疸型时会出现黄疸相应表现，通常病人先出现尿黄，为浓茶色尿，再出现巩膜、皮肤黄染表现。临床上常见的是肝炎相关症状，其中消化道症状最突出。